Data Pasien
Data Pasien
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Jln. RM Taher Ds. Rantau Pandan Kec. Rantau Pandan Kode Pos. 37261
e-mail : puskesmasrpandan@gmail.com
PEMERIKSAAN HIV/AIDS
Nama
Tanggal Kunjungan*
No Rekam Medis *
Nomor Registrasi *
NIK
Nama
Alamat
Kabupaten
Provinsi
Nama Ibu Kandung
Status Perkawinan
Tgl Lahir
Status Kehamilan
Jumlah Anak Kandung
Umur Anak Terakhir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Klien Punya pasangan tetap
Klien Punya Pasangan
Perempuan
Apakah Pasangan Hamil?
Tgl Lahir Pasangan
Status HIV Pasangan
Status Kunjungan
Klien WBP