Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Jln. RM Taher Ds. Rantau Pandan Kec. Rantau Pandan Kode Pos. 37261
e-mail : puskesmasrpandan@gmail.com

PEMERIKSAAN HIV/AIDS

Nama
Tanggal Kunjungan*
No Rekam Medis *
Nomor Registrasi *
NIK
Nama
Alamat
Kabupaten
Provinsi
Nama Ibu Kandung
Status Perkawinan
Tgl Lahir
Status Kehamilan
Jumlah Anak Kandung
Umur Anak Terakhir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Klien Punya pasangan tetap
Klien Punya Pasangan
Perempuan
Apakah Pasangan Hamil?
Tgl Lahir Pasangan
Status HIV Pasangan
Status Kunjungan
Klien WBP

Anda mungkin juga menyukai