Pengkajian (Gordon)

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA : SP

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : DEMAM BERDARAH

DI : KAMAR ANGGREK RSUP SANGLAH

TANGGAL : 30 MARET 2011

A. PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama :RPV

Umur : 19 Tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status : Belum kawin

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Mahasiswa

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Subita No. 4, Denpasar

Tanggal Masuk : 30 maret 2011

Tanggal Pengkajian : 30 maret 2011

No register :-

Diagnosa medis : DHF

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ida Bagus Suparsa

Umur : 45 tahun

Hub. Dengan Pasien : Ayah Pasien

Pekerjan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Nusa Penida Gg. 1 No 22 Denpasar

B. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

· OS datang dengan mengeluh badan panas, kepala pusing, batuk, mual – mual, lesu,
radang pada tenggorokan, bibir kering.

b) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan sakit saat ini

· Sejak 1 minggu OS panas dan berobat ke poliklinik Sanglah, tapi karena panas tidak
turun, OS dirujuk untuk opname di RSUP Sanglah (MRS).

c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

· Saat merasa badan panas, OS berobat ke poliklinik.

2. Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami

· Sebelumnya OS pernah mengalami penyakit panas, batuk, pilek, vertigo.

b) Pernah dirawat

· Os mengatakan tidak pernah dirawat.

c) Alergi

· OS mengatakan punya alergi terhadap makanan yaitu daging sapi dan telur.

d) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)

· OS mengatakan mempunyai kebiasaan :

o Minun susu 1x sehari (malam)

o Merokok :-

o Kopi : 1x rutin setiap pagi

o Alkohol :-

3. Riwayat Penyakit keluarga

· OS mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

o Hipertensi :-

o DM :-

o Asma :-

o Hepatitis :-

o Diabetes :-

4. Diagnosa medis dan terapi

· Dx : DHF

· Terapi : diberikan sanmol

C. Pola Kebutuhan dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

· Sebelum Sakit :OS mengatakan sakitnya murni karena faktor ilmiah, bukan karena
guna-guna/santet.

· Saat sakit : Saat sakit OS dibawa ke rumah sakit.

2. Pola Nutrisi Metabolik

· Sebelum sakit : OS mengatakan makan 3 x sehari dengan sayur dan lauk pauk,porsi 1
piring penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L per hari

· Saat sakit : OS makan 3x sehari tetapi dengan setengah porsi. Minum air putih
2 gelas hari.

3. Pola Eliminasi

· Sebelum sakit : OS mengatakan

· BAB : 1 x sehari , normal

· BAK : 4 x sehari
· Saat sakit : OS mengatakan

· BAB : 1 x sehari , tetap normal

· BAK : 6 x sehari

4. Pola gerak dan aktifitas

· Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri

Makan dan minum ü

Mandi ü

Toileting ü

Berpakaian ü

berpindah ü

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: di bantu orang lain, 3: di bantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

· Latihan

· Sebelum sakit : OS mengatakan

· Pola gerak : biasa bergerak dengan bebas

· Pola aktifitas : dapat beraktifitas seperti biasa

· Saat sakit : OS mengatakan

· Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena dipasang infus

· Pola aktifitas : hanya bisa melakukan aktifitas di tempat tidur

5. Pola kognitif dan persepsi

· OS kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail,tapi OS mengetahui

bahwa dia terkena penyakit yg disebabkan oleh gigitan nyamuk dan menurunkan
trombositnya.

6. Pola persepsi – Konsep diri

· Sebelum sakit : OS mengatakan :

· Harga Diri : tidak bermasalah

· Body Image : tidak bermasalah

· Ideal diri : tidak bermasalah

· Peran : tidak bermasalah

· Identitas diri : tidak bermasalah

· Saat sakit : OS mengatakan

· Harga Diri : tidak bermasalah

· Body Image : tidak bermasalah

· Ideal diri : tidak bermasalah

· Peran : tidak bermasalah

· Identitas diri : tidak bermasalah

7. Pola tidur dan istirahat

· Sebelum Sakit :OS mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur
malam pukul 23.00, bangun pagi pukul 06.00.

· Saat sakit : Saat sakit OS susah tidur dan sedikit terganggu karena ruang gerak
yang tidak memadai. Tidur malam pukul 22.00, bangun pagi 05.30.

8. Pola peran – hubungan

· Sebelum Sakit :OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga maupun
temannya.

· Saat sakit : OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan perawat, keluarga

maupun temannya.

9. Pola seksual – reproduksi

· Anak pertama dari 2 bersaudara.

10. Pola toleransi strees – koping

· Sebelum Sakit :OS mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita dengan
teman.

· Saat sakit : OS menceritakan keluhannya kepada keluarga.

11. Pola nilai – Kepercayaan

· Sebelum Sakit :OS menganut agama Hindu, dan melaksanakan persembahyangan 3 x

sehari.
· Saat sakit : OS tidak bisa melakukan persembahyangan dan hanya bisa berdoa
di tempat tidur.