FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA

RUANG RAWAT: Psikogreatik TANGGAL DIRAWAT: 1 Desember 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. H (laki-laki) (L/P) Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2017
Umur : 60 Thn No. RM : 02 – 12 – xx
Informan: Pasien dan Perawat

II. ALASAN MASUK

S : Menurut Rekam Medik RSJ. Sambang Lihum pasien ditangkap oleh Dinas Sosial saat
menggelandang dijalan, akhirnya pasien diantar ke RSJ. Sambang Lihum.
O : Pasien tampak diam, kulit kusam, dan pasien tampak berbicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien mengatakan dia tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.

2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

Aniaya fisik:
Pasien mengatakan pernah dipukuli orang karena menggoda seorang perempuan
saat umur 9 tahun.

Aniaya Seksual:
Pasien mengatakan tidak penah melakukan aniaya seksual

Penolakan:
Pasien tidak mengalami penolakan di lingkungan sekitarnya

Kekerasan dalam keluarga:

Tidak ditemukan kekerasan dalam keluarga tetapi ditemui kekerasan dari pihak
apparat seperti Salpol PP
 Tindakan kriminal:
Pasien mengatakan pernah di pukuli kepalanya menggunakan tongkat salpol pp
karena pasien seorang anggota preman.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan
Tidak ada di temukan adanya riwayat penyakit turunan tentang gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan pernah
dipukuli Satpol PP
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/70 mmHg N: 85 x/ menit P: 20x/menit S:
2. Ukur : TB: 164 Cm BB: 45 Kg
3. Keluhan fisik : Kurangnya perawatan diri pasien
Jelaskan : Pasien tidak dapat merawat dirinya dengan baik seperti
Mandi, makan, Bab dan Bak, serta cara berpakaian
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
 Keterangan : pasien mengatakan tidak memiliki keluarga tetapi hanya memiliki 4 saudara

2 perempuan dan 2 laki-laki. Ayah pasien sudah meninggal dan ibunya masih

hidup

2. Konsep Diri : Pasien mengatakan bekas luka yang ada dikupingnya

karena giwang/ tindik ( lubang anting ).

a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan dia suka semua anggota tubuh dan
mensyukurinya.

b. identitas : pasien mengatakan nama : Hxxx , Alamat : Pekauman,

Umur : 30 tahun .
c. Peran : Pasien mengatakan dia hanya tidur dan makan saja.
d. Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa pasien ingin cepat pulang
e. Harga Diri : Pasien mengatakan merasa hidupnya seperti terkurung
dan merasa malu karena orang lain kehidupannya bagus-
bagus.

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : pasien mengatakan tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : pasien mau diajat TAK, tapi
tidak mau berbicara dengan orang lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tampak hanya diam saja
tidak mau bicara dengan teman yang ada di ruang tersebut.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : pasien seorang agama Islam
b. Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Dari penampilan pasien tampak belum mandi, kuku belum
Belum di potong, rambut kurang rapi serta panjang serta
Keserasian dalam berpakaian tidak terpakai dengan sesuai.
Saat perawat menyuruh pasien mandi, pasien tidak
 Melakukannya dan kurangnya inisiatif pasien dalam
Perawatan dirinya seperti berpakaian yang rapi.

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan : Pasien bicara sangat pelan sehingga suaranya sulit di
dengar oleh perawat.

Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial

3. Aktivitas Motorik : Pasien tampak mondar-mandir lalu tidur, tujuan tidak

Jelas, dan bingung. Pasien juga dalam memenuhi
Kebutuhan sehari-hari seperti makan bisa berserakan dan
Mandi harus di bantu.

Masalah Keperawatan :Intoleransi aktivitas

4. Alam Perasaan : pasien merasa sedih karena, pasien mengatakan merasa

Hidup ini terkurung

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

5. Afek : pasien tampak ekspresi tumpul datar karena tidak terdapat
ekspresi perasaan yang sangat kurang.

Masalah Keperawatan :
6. Interaksi Selama
Wawancara : kontak mata pasien kurang, pasien kurang koompeten,
pada saat diajak bicara pasien bisa pergi meninggalkan
perawat.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

7. Persepsi
Halusinasi : pasien terlihat berbicara sendiri namun saat ditanya pasien
Tidak mengatakan mendengar becara atau bayangan.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

8. Proses Pikir : pasien saat dilakukan pengkajian melalui wawancara
Mengalami gangguan asosiasi

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi Pikir : pasien tampak memiliki pikiran magis seperti angka-
Angka seperti berhubungan dengan Togel dan suka
Bermain judi

Masalah Keperawatan : Gangguan pola piker dan Gangguan proses pikir

10. Tingkat Kesadaran : W : ketika ditanya ketarangan waktu pada siang hari
Pasien Mengatakan : “ saya tahu, ini siang hari “
T : ketika ditanyakan ketarangan tempat pasien
Mengatakan “ ini di Banjarmasin tempatnya di
Pekauman.

O : ketika pasien diberikan pertanyaan tentang orang di

Sekitarnya, pasien tidak mampu mengingat secara
keseluruhan.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori : pasien mengalami gangguan daya ingat saat ini karena
hanya bisa mengingat massa lalu pada umur 9 tahun
dan 30 tahun.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

12. Tingkat Konsentrasi
dan Berhitung : pada saat pasien diajak berkomunikasi/diwawancarai
mudah beralih dari pertanyaan yang diberikan misalnya
apakah bapak sudah makan pasien menjawab dia sudah
mandi.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

13. Kemampuan Penilaian : pasien sehabis makan dibantu perawat untuk mencuci
Tangan dengan baik karena pasien tidak mampu
Memutuskan dan melakukan sendiri.

Masalah Keperawatan : Gangguan penilain bermakna

14. Daya Tilik Diri : pasien mengatakan tidak ada merasa mengalami gangguan
Kesehatan jiwa maupun fisik.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien dirumah sakit makan teratur 3x sehari, pasien makan sendiri tampa dibantu tetapi
sebelum makan dan sesudah makan pasien harus dibimbing untuk cuci tangan dan pasien
makan masih berserakan.

2. BAB/ BAK
- BAK pasien sangat kurang karena pasien saat BAK tidak dilubang closet tetapi di
lubang pembuangan air dan kurang disiram siram dengan baik.

- BAB pasien baik saja karena pasien BAB dilubang closet dengan benardan disiram
dengan baik.

3. Mandi
Pasien sulit sekali dibujuk untuk mandi karena alasan dingin, saat dibujuk untuk mandi
dengan baik dengan cara diberi hadian. Namun pasien juga mandinya tidak baik, kalau
tidak dibimbing pasien tidak mandi pakai sabun dan shampoo serta tidak sakat gigi.

4. Berpakaian/ Berhias
Cara dalam berpakaian pasien kurang bagus karena pakaian yang dikenakannya tidak
rapi serta tidak terpakai dengan sesuai
Masalah keperawatan : Perawatan diri kurang

5. Istirahat dan Tidur

Pasien Tidur siang selamat 1 jam, Tidur malam dari jam 10 malam sampai dengan jam
5 pagi.

6. Penggunaan Obat
Pasien selalu minum obat yang diberikan oleh perawat

7. Pemeliharaan Kesehatan
pasien belum mampu melakukan atau menjaga kesehatannya secara lebih lanjut seperti
mandi secara mandiri seperti mnggunakan sabun, menggosok gigi yang selalu perlu di
awasi terlebih dahulu.

8. Aktivitas di dalam tumah

Mempersiapkan makanan : pasien masih tidak mampu menyiapkan makanannya

sendiri.
Menjaga kerapihan rumah : pasien tidak menjaga kerapian dalam rumah
 Mencuci pakaian : pasien tidak dapat mencuci pakaiannya sendiri
Pengaturan keuangan : pasien tidak mampu mengantur keuangan sendiri

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja : pasien tidak dapat belanja
Transportasi : pasien tidak mampu menggunakan transportasi

VIII. MEKANISME KOPING

pasien mengatakan pernah mengkonsumsi alcohol sebelum dirawat di RSJ. Sambang Lihum
dan Reaksi pasien tampak lambat saat menjawab petanyaan perawat.

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak memiliki masalah dalam dukungan kelompok tetapi pasien memiliki masalah
dengan lingkungan seperti berkelahi atau bentengkar dengan orang lain karena menggoda
seorang perempuan. Pasien secara tingkat pendidikan tidak sempat menginjak bangku
pendidikan sebelum dirawat pekerjaan pasien adalah sebagai preman. Secara ekonomi
pasien tidak terpenuhi secara keseluruhan yang berefek/berakibat pada pemeliharaan
kesehatan diri.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Pasien tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya sekarang karena pasien
mengatakan dia baik-baik saja tidak memiliki penyakit kejiwaan.

Masalah Keperawatan : koping individu inefektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :Scizofrenia Hebephrenic

Terapi Medik
1. Clozapine 25 Mg 3X1
2. Haloperidol 5 Mg 3X1
3. Trihexyphenidil 2 Mg 3 X 1
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Intoleransi aktivitas
4. Koping individu inefektif
5. Gangguan proses piker

XIII. POHON MASALAH

PERAWATAN DIRI
KURANG

DEFISIT PERAWATAN
DIRI

ISOLASI SOSIAL :
MENARIK DIRI

GANGGUAN KONSEP
DIRI
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri : perawatan diri kurang
2. Isolasi sosial : menarik diri

____________________________________
Mahasiswa
 ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

1. Subyektif Defisit perawatan diri

Pasien mengatakan belum mandi
karena dingin

Obyektif

Dari penampilan pasien tampak belum

mandi, kuku belum di potong, rambut
kurang rapi serta panjang serta
keserasian dalam berpakaian tidak
terpakai dengan sesuai. saat perawat
menyuruh pasien mandi, pasien tidak
melakukannya dan kurangnya inisiatif
pasien dalam Perawatan dirinya seperti
berpakaian yang tidak rapi.

2. Subyektif Isolasi sosial : menarik diri

Pasien tampak manarik diri dari
perawat saat berinteraksi

Obyektif

kontak mata pasien kurang, pasien

kurang koompeten, pada saat diajak
bicara pasien bisa pergi meninggalkan
perawat.
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Tn. H

Ruangan : Psikogreatik
No . RM : 02-12-xx
Diagnosa Rencana tindakan
Rasional
Keperwatan Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan kep.
Defisit Perawatan TUM: - Klien mampu menjaga SP I :
Diri Klien mampu kebersihan diri secara 1. Identifikasi masalah 2. Mengetahui
melakukan perawatan mandiri pera-watan diri: kebersihan permasalahan yang
diri: higiene. - Klien mampu diri, berdandan, terjadi pada diri klien
TUK I : menyebut-kan pengertian makan/minum, BAK/BAB 3. Agar klien tahu
- Klien dapat dan tanda-tanda 2. Jelaskan pentingnya pentingnya kebersihan
menyebutkan pengertian kebersihan diri kebersi-han diri diri
dan tanda- tanda - Klien dapat 3. Jelaskan cara dan alat 4. Memberitahu klien
kebersihan diri mengetahui pentingnya kebersihan diri bagaimana cara
- Klien dapat kebersihan diri 4. Latih cara menjaga perawatan diri dan alat
mengetahui pentingnya kebersihan diri: mandi dan yang digunakannya
kebersihan diri ganti pakaian, sikat gigi, cuci 5. Agar klien bisa
- Klien dapat rambut, potong kuku melakukan kebersihan
mengetahui bagaimana 5. Masukan pada jadwal diri secara mandiri
cara menjaga kebersihan kegiatan untuk latihan
diri. mandi, sikat gigi (2x sehari),

TUK II : Klien dapat Klien mampu mengganti
berdandan secara baju secara rutin, menyisir
mandiri rambut dan memotong
kuku.
cuci rambut (2x perminggu),
potong kuku (1x perminggu).
SP II :
1. Evaluasi kegiatan 1. Untuk mengetahui
kebersi-han diri. Beri pujian. kemajuan klien dalam
merawat diri dan
2. Jelaskan cara dan alat sebagai respon positif
untuk berdandan. terhadap tindakan klien
3. Latih cara berdandan 2. Memberitahu klien
setelah kebersihan diri: bagaimana cara
sisiran, rias muka untuk berdandan dan alat yang
perempuan; sisiran, cukuran digunakannya
untuk pria. 3. Agar klien bisa
4. Masukan pada jadwal berdandan secara
kegiatan untuk kebersihan mandiri
diri dan berdandan. 4. Agar klien terbiasa
dengan kegiatan yang
telah diajarkan
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Tn. H

Ruangan : Psikogreatik
No . RM : 02-12-xx

No. Diagnosa Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Isolasi Sosial TUM : Klien mampu Setelah 2 X interaksi 1. Bina hubungan Hubungan saling
percaya merupakan
berinteraksi dengan klien menunjukan saling percaya dengan :
langkah awal untuk
orang lain tanda-tanda percaya - beri salam setiap melakukan interaksi
kepada atau terhadap berinteraksi
TUK 1 : Klien dapat perawat : - Perkenalkan nama,
membina hubungan - Wajah cerah, nama panggilan
saling percaya tersenyum perawat, dan tujuan
- Mau berkenalan perawat berkrnalan
- Ada kontak mata - Tanyakan dan panggil
- Bersedia nama kesukaan klien
menceritakan perasaan - Tunjukan sikap jujur
- Berseddia dan menepati janji
mengungkapkan setiap kali berinteraksi
masalahnya
 - Tanyakan perasaan
dan masalah yang
dihadapi klien
- Buat kontrak interaksi
yang jelas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan klien

TUK 2 : 2.Setelah 2 kali 1.Tanyakan pada klien Dengan mengetahu

tanda-tanda dan gejala,
Klien mampu interaksi klien dapat tentang :
kita dapat menentukan
menyebutkan menyebutkan minimal - Orang yang tinggal langkah intervensi
selanjutnya
penyebab tanda dan satu penyebab menarik serumah atau dengan
gejala isolasi sosial diri : sekamar klien
-Diri Sendiri - Orang yang paling
- Orang lain dekat ddengan klien
- Lingkungan dirumah atau diruangan
- perawatan
- Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
- Orang yang tidak
dekat dengan klien
dirumah atau diruangan
perawat
- Apa yang membuat
klien tidak dekat
dengan orang tersebut
- Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang tersebut

2.Diskusikan dengan
klien penyebab
menarik diri / tidak
mau bergaul dengan
orang lain

3.Beri pujian terhadap

kemampuan klien
 mengungkapkan
perasaanya

TUK 3 : 3.Setelah 2 X interaksi 1.Tanyakan pada klien Reinforcement dpat

meningkatkan harga diri
Klien mampu dengan klien dapat tentang :
klien
menyebutkan menyebutkan - Manfaat hubungan
keuntungan keuntungan sosiial
berhubungan sosial dan berhubungan sosial, - Kerugian menarik diri
kerugian menarik diri misalnya :
-Banyak teman 2.Diskusikan bersama
- Tidak kesepian klien tentang manfaat
- Saling menolong berhubungan sosial dan
kerugian menarik diri
Dean kerugian
menarik diri misalnya 3.Beri pujian terhadap
: kemampuan klien
-Sendiri mengungkapkan
- Kesepian perasaannya
- Tidak bisa diskusi
-
TUK 4 : 4.Setelah 2 X interaksi 1.Observasi perilaku Mengetahui sejauh
mana pengetahuan klien
Klien dapat klien dapat klien tentang
tentang berhubungan
melaksanakan hubungan melaksanakan berhubungan sosial dengan orang lain
sosial secara bertahap hubungan soosial
secara bertahaap 2.Beri motivasi dan
dengan : bantuu klien untuk
-Perawat berkenalan /
- Perawat lain berkomunikasi dengan
- Kelompok perawat lain, klien lain,
kelompok

3.Libatkan klien dalam

terapi aktivitas
kelompok sosialisasi

4.Diskusikan jadwal
harian yang dilakukan
untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
 5.Beri motivasi klien
untuk melakukan
kegiatan sesuai jadwal
yang telah dibuat

6.Beri pujian terhadap

kemampuan klien
memperluas
pergaulanya melalui
aktifitas yang
dilaksanakan

TUK 5 : 5.Setelah 2X interaksi 1.Diskusikan dengan Agar klien lebih percaya

diri untuk berhungan
Klien mampu klien dapat klien tentang
dengan orang lain
menjelaskan perasaanya menyebutkan perasaanya setelah
setelh berhubungan perasaanya setelah berhbungan sosial
sosial berhubungan sosial dengan :
dengan : -Orang lain
-Orang lain - Kelompok
- Kelompok
2.Beri pujian terhadap
kemampuan klien
 mengungkapkan
perasaaanya

TUK : 6 1.Setelah 2X kali 1.Diskusikan pentingya Agar klien lebih percaya

diri dan tau akibat tidak
Klien mendapat pertemuan, keluarga peran serta keluarganay
berhubungan dengan
dukungan keluarga dapat menjelaskan : sebagai pendukung orang lain
dalam memperluas -pengertian menarik untuk mengatasi
hubyngan sosial diri perilaku menarik diri
-tanda dan gejala 2.Diskusikan potensi
menarik diri keluarga untuk
-penyebab dan akibat membantu klien
menarik diri mengatasi perilaku
-cara merawat klien menarik diri
menarik diri 3.Jelaskan pada
keluarga tentang :
-pengertian menarik
diri
2.Setelah 2X -tanda dan gejala
pertemuan, keluarga menarik diri
dapat mempraktekkan -penyebab dan akibat
cara merawat klien menarik diri
menarik diri
-cara merawat klien
menarik diri

4.Latih keluarga cara

merawat klien menarik
diri

5.Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan

6.Beri motivasi
keluarga agar
membantu klien
bersosialisasi

7.Beri pujian pada

keluarga atas
keterlibatannya
merawat klien dirumah
sakit
TUK 7 : 7.1 Setelah 2X 1.Diskusikan dengan Minum obat dapat
menyembuhkan
Klien dapat interaksi klien klien tentang manfaaat
penyakit
memanfaatkan obat menyebutkan : dan kerugian tidak
dengan baik -manfaat minum obat minum obat, nama,
-kerugian tidak warna, dosis, cara, efek
meminum obat terapi, dan efek
-nama, warna, dosis, samping penggunaan
efek terapi, efek obat.
samping obat
2.Pantau klien saat
7.2.Setelah...kali penggunaan obat
interaksi klien
mendemonstrasikan 3.Beri pujian jika klien
penggunaan obat menggunakan obat
dengan benar dengan benar

7.3.Setelah...kali 4.Diskusikan berhenti

interaksi klien dapt minum obat tanpa
menyebutkan akibat konsultasi dengan
berhenti minum obat dokter
tanpa konsultasi
dokter
5.Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter atau perawat
jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan