PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pemuda No.35 Telp. (0292) 421034, 421358
Fax. (0292) 421034, 421358

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pengadaan LCD
Untuk Kegiatan Bantuan Pendampingan BOS SMP/SMPLB/MTS (Luncuran Bantuan Provinsi Tahun
2015)
Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan Tahun 2017
Pengadaan Barang SMP Negeri 2 Toroh
-----------------------------------------------------------------------
Nomor : 050 / 4477 / C / 2017

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh dua bulan September Tahun Dua ribu tujuh belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Drs. H. NURHUDA, MM.

NIP : 19631028 198703 1006
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan SMP
Alamat : Jl. Pemuda No. 35 Purwodadi

Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

II. Nama : Drs. SUT ARDIE, M.Pd.

NIP : 19620312 198304 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Raya Ds. Depok No. 61, Kec, Toroh Kab. Grobogan

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan barang berupa LCD untuk digunakan Pengadaan
barang di SMP Negeri 2 Toroh, adapun rincian barang terdapat pada lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs. SUT ARDIE, M.Pd. Drs. H. NURHUDA, MM.

NIP. 19620312 198304 1 002 NIP. 19631028 198703 1 006

Saksi-saksi

Saksi Saksi

SUWOYO, S.Sos. EKO DARSONO, S.Pd, MM.

NIP. 19670702 199102 1 002 NIP. 19641022 198602 1 004
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor : 050/ 4476 /C/2017
Tanggal : 22 September 2017

PENGADAAN LCD
KEGIATAN BANTUAN PENDAMPINGAN BOS SMP/SMPLB/MTS
(LUNCURAN BANTUAN PROVINSI TAHUN 2015)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017
SMP NEGERI 2 TOROH

Harga Jumlah
No. Jenis Barang Vol. Satuan Ket.
Satuan Harga

1. LCD 2 Buah 5.852.625,- 11.705.250,- Baik

Jumlah 2 Buah 5.852.625,- 11.705.250,-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs. SUT ARDIE, M.Pd. Drs. H. NURHUDA, MM.

NIP. 19620312 198304 1 002 NIP. 19631028 198703 1 006

Saksi-saksi

Saksi Saksi

SUWOYO, S.Sos. EKO DARSONO, S.Pd, MM.

NIP. 19670702 199102 1 002 NIP. 19641022 198602 1 004
 PAKTA INTEGRITAS MENERIMA BARANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sut Ardie, M.Pd.

Nomor KTP :
Alamat : Ds. Depok Utara RT.09/RW.01, Kec. Toroh Kab. Grobogan.
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk : SMP Negeri 2 Toroh
Dan Atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana/bantuan Sosial, Kegiatan Bantuan
Pendampingan BOS SMP/MTs/SMPLB (Luncuran Bantuan Provinsi Tahun 2015) dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana tersebut diatas.
3. Akan menggunakan dana/bantuan sosial sesuai dengan usulan serta pelaksanaannya akan
mematuhi peraturan Bupati Grobogan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pengganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Grobogan dan peraturan perundang-undangan.
4. Bersedia diaudit oleh Instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan sosial yang kami
terima dari Pemerintah Kabupaten Grobogan.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.

Toroh, 15 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Drs. Sut Ardie, M.Pd.

NIP. 19620312 198304 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 TOROH
JL. Raya Ds. Depok No. 61 Telp. (0292) 422205 Kec. Toroh – Kab. Grobogan 58171
E-mail : smpnduatoroh@yahoo.co.id

USULAN NAMA BARANG LCD KEGIATAN BANTUAN PENDAMPINGAN BOS

SMP/MTs/SMPLB (LUNCURAN BANTUAN PROVINSI TAHUN 2015)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

NO. NAMA SEKOLAH/MADRASAH VOL HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. SMP NEGERI 2 TOROH 2 6.000.000,- 12.000,000,-

JUMLAH 2 6.000.000,- 12.000,000,-

Toroh, 12 November 2016

Kepala Sekolah

Drs. Sut Ardie, M.Pd.

NIP. 19620312 198304 1 002