PT PLN (PERSERO)

UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI POST INSULATOR

4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja

[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

PE
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3 PE

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI CIRCUIT BREAKER
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
PT PLN (PERSERO)BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN
MANAGER PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3 IZIN KERJA
UIP3B SUMATERA FORMULIR

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI CURRENT TRANSFORMER
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )
 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI CAPACITOR VOLTAGE TRANSFORMATOR
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI LIGHTNING ARRESTER
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )
 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI DISCONNECTING SWITCHES
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEHFORMULIR
: IZIN KERJA
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI DISCONNECTING/ & EARTHUNG SWITCHES LINE
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )
 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :

2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL

3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI MARSHALING KIOSK
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
FORMULIR IZIN KERJA
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL
3 Detail Pekerjaan : PEMBESIAN PONDASI LINE TRAP
4 Lokasi Pekerjaan : JL. Dusun Bali No.Cempaka, Sidodadi Ramunia, Kec. Beringin, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera Utara 20551
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Pengawas K3 : EDWARDO JULYAN ARCELLI No. Telp : 082167175272
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian ( Erection, Stringging, dll ) [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Pengukuran [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil ( galian, Pengecoran, dll )
[ ] Pekerjaan lainnya, …………………………
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Pekerjaan rechek survey [ ] Pekerjaan Galian Pondasi [ ] Pekerjaan Stringging/penarikan konduktor [ ]
[ ] Pekerjaan Inventarisasi [ ] Pekerjaan pengecoran [ ] Pekerjaan Pengukuran ROW
[ ] Pekerjaan Pembebasan tanah [ ] Pekerjaan Erection Tower [ ] Pekerjaan Inventarisasi ROW
[ ] Prosedur lainnya,sebutkan :
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja
[ ] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3

( ) ( )
 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
MANAGER BAG. TEKNIK/PENGAWAS PEKERJAAN PEJABAT PELAKSANA K3L/PENGAWAS K3
PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR IZIN KERJA

( ) ( )

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 17 Juni 2019 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
 DISUSUN OLEH :
FORMULIR IZIN KERJA PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )
 DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )
 DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )
 DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )

Hal : 1 dari 1
 FORMULIR IZIN KERJA

(IJIN BEKERJA)

Pekerjaan Final Check

SAHAN IJIN KERJA

DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR

( )
 DISUSUN OLEH :
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR
FORMULIR IZIN KERJA

( )

Hal : 1 dari 1