PT PLN (PERSERO)

UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO
3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)
KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI POST INSULATOR)

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO
3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI CIRCUIT BREAKER)

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI CURRENT TRANSFORMER)

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

: PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

2 Jenis Pekerjaan TRANSFORMER)
3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI CAPACITOR VOLTAGE

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI LIGHTNING ARRESTER)

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

: PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

2 Jenis Pekerjaan SWITCHES)
3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI DISCONNECTING

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

: PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

2 Jenis Pekerjaan EARTHUNG SWITCHES LINE)
3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI DISCONNECTING/ &

LINE)
NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI LINE TRAP)

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN SIPIL (PENGGALIAN DAN BEKISTING PO

3 Lokasi : GARDU INDUK KUALANAMU

4 Perusahaan Pelaksana : PT. SIBRAMA SAKTI

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN
KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1. Menyiapkan Peralatan Tegangan otot berlebih, Terkena material yang jatuh

Memastikan Patok Stick survey ada dan

2. sesuai dengan gambar hasil pemeriksaan Terjepit, dehidrasi, dan terjatuh
fasilitas bawah tanah.

Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan

Melakukan penggalian manual dengan
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger,
tembilang, beliung
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
Permukaan tanah yang tidak rata dan licin bisa menyebabkan
tersandung/tergelincir dan mengakibatkan pekerja jatuh dan cedera. Mater
Tanah penggalian yang ditempatkan dipinggir galian bisa menimpa pekerja
menyebabkan pekerja cedera. Kedalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang
1,5 M (Untuk kondisi tanah labil), dinding galian berpotensi untuk runtuh da
Melakukan penggalian manual dengan bisa menimbun pekerja, yang berakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
3. menggunakan cangkul, sekop, hole digger, penggalian bisa mengenai pekerja dan menyebabkan cedera serius. Ujung a
tembilang, beliung gali mengenai/ menyentuh kabel listrik dan menyebabkan kabel listrik rusa
terluka/ tergores, sehingga pekerja terkena arus listrik dan bisa menyebabka
cedera serius/ fatal. '-Kekurangan O2 dan adanya gas berbahaya disekitar a
kerja yang menyebabkan pekerja kekurangan
O2 dan keracunan gas, yang berakibat cedera serius/ fatal.

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : SUPERVISOR TERKAIT
MANAGER

(................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

GGALIAN DAN BEKISTING PONDASI MARSHALING KIOSK)

NAMU

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ]Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ]Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ]Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
AHAYA DAN RESIKO
material yang jatuh
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: 16 Agustus 2019
:
TINDAKAN PENGENDALIAN
Mengangkat disesuaikan dengan kapasitas
pengangkatan, Konsentrasi, hati - hati dan
jangan terburu - buru.
Lakukan pemeriksaan area kerja dari bahaya
biologi dengan menggunakan tongkat
( minimal panjang 2 m ),  Pastikan
ketersediaan P3K di lokasi kerja, Memastikan
air minum tersedia di tempat kerja,
Berkonsentrasi, dan tidak terburu-buru
dalam bekerja.
Pastikan tempat berpijak rata dan bebas dari
bahaya tersandung. Pastikan posisi dan
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian. Hindari line of fire
dari kemungkinan benda jatuh. Gunakan
APD standard. Terapkan proteksi penggalian
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
benching atau Shielding Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan

B SAFETY ANALYSIS
Tanggal Berlaku
Halaman
dan licin bisa menyebabkan
akibatkan pekerja jatuh dan cedera. Material
kan dipinggir galian bisa menimpa pekerja dan
edalaman lubang galian 1,5 M, atau kurang dari
, dinding galian berpotensi untuk runtuh dan
rakibat cedera serius/ fatal. Ayunan alat
a dan menyebabkan cedera serius. Ujung alat
l listrik dan menyebabkan kabel listrik rusak/
ja terkena arus listrik dan bisa menyebabkan
n O2 dan adanya gas berbahaya disekitar area
kekurangan
kibat cedera serius/ fatal.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PELAKSANA K3L
......)
(...........................................)
EH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
keseimbangan tubuh stabil pada saat
melakukan penggalian. Pastikan area kerja
tidak basah/ tergenang air dan becek.
Tempatkan tanah galian berjarak minimum
60 cm dari pinggir galian.
SISTEMHindari line of fire
MANAJEMEN
dari kemungkinan benda
APD standard. Terapkan
jatuh. Gunakan
KESELAMATAN DAN
proteksi penggalian
KESEHATAN KERJA
dengan menerapkan sistim Shoring, Sloping,
: benching
16 Agustus atau Shielding
2019 Box sesuai
rekomendasi dari SME. Lakukan Pre-Used
: Inspection Peralatan Penggalian. Jaga jarak
aman antara pekerja pada saat melakukan
pekerjaan penggalian. Menghindari Line Of
Fire pada saat mengayunkan cangkul dan
pastikan arah mata cangkul membelakangi
rekan kerja lainnya. Pastikan laporan hasil
pendeteksian fasilitas bawah tanah lengkap
dengan sketch dan koordinatnya sudah
dibuat dan disetujui oleh Facility Owner
(FO). Pastikan patok hasil pendeteksian
sudah terpasang di tempat yang akan digali.
Lakukan pengecekan ulang fasilitas bawah
tanah dengan menggunakan metal/cable
detector sebelum penggalian di lakukan. Jika
aliran listrik tidak bisa dimatikan, sebaiknya
area penggalian sebisa mungkin dipindahkan
menjauh dari kabel listrik yang aktif. Lakukan
penggalian manual secara perlahan dan
hati2, dan penggalian dilakukan layer per
layer (setiap 30 CM). Lakukan cable/metal
detector ulang setiap penggalian mencapai
kedalaman 30 cm. Pastikan gagang alat
penggalian yang digunakan dari bahan
kayu/Non-conductor material. Pastikan APD
yang digunakan dalam kondisi bagus dan
standard. Periksa atmosfir sebelum dan
selama pekerjaan p Periksa atmosfir
disekitar area kerja. Gunakan penutup
telinga (Ear plug)
DISUSUN OLEH :
PENGAWAS PEKERJAAN
(....................................................)
 SISTEM MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019

Halaman :
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA