PROGRAM PIK

FORMULIR PENDAFTARAN BOOKING RUANGAN

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………

No. RM : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

No. Telepon / HP : …………………………………………………………………………………………………

Deposit : …………………………………………………………………………………………………

Ruang / Kelas : …………………………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………………………

HPL / Rencana Persalinan : …………………………………………………………………………………………………

Metode Pembayaran : - Umum

- Asuransi / Jaminan Perusahaan

Benefit (Keuntungan) Yang Di Dapat :

1. Discount 50 % Pengecekan Laboratorium H2TL menjelang persalinan

2. Mendapatkan Fasilitas Naik kelas 1 tingkat jika kelas yang di booking penuh (titip sementara)
dengan perhitungan tarif sesuai kelas/ ruangan yang di booking
3. Foto keluarga di ruang rawat inap
4. Mendapatkan Kunjungan rumah 1x setelah pulang rawat inap min. 2 minggu setelah pulang
rawat inap khusus booking kelas Utama, VIP, Svip, Suite Room
5. Free Totok wajah 1x khusus Booking Kelas Utama, Vip, Svip, Suite Room
Perlengkapan Yang Wajib Dibawa Saat Menjelang Persalinan :

1. Administrasi : Buku Rekam Medik (Buku Periksa Kehamilan), Kwitansi Bukti Booking / Dp, Foto Copy
KTP Suami Istri, Surat Jaminan (Bila Ada)
2. Perlengkapan Bunda Selama 3 Hari
 2 Potong Baju Mudah Menyusui
 Peralatan Mandi & Kosmetik
 Baju Untuk Pulang yang Nyaman
 Hp & Charger
3. Perlengkapan Bayi
 Kain Panel 3 – 4 Buah
 Popok, Sarung Tangan & Kaki, Selimut Bayi
 Pakaian Bayi yang Nyaman Untuk Pulang
 Selama Perawatan, baju bayi disiapkan Oleh Rumah Sakit

Bogor, ………………………………………..

Pasien, Petugas,