Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN pexnx

OLAH RAGA MAHASISWA CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT

4r,* ilusrJ"
Nama ketua kontingen,l)n*...Ilab,ru,4.

KategoriTanding

Nama Pesilat Putra Kelas Nama Pesilat Putri Kelas

Drui L'1.- h Lv\,L ^ n,.l^ ), A

Qoh^^' r.ha lit n,., D, }"; A

l\^r l lu^l^^o, B B

c c

Mal . ea*<,l l-L.,L, D

Cttr^n^ t4)h, twbli l,,,rL D

U*. fir."lr** E

F
-F-1orr"t'
G

Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

f. Tunggal Tunggal

Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

Beregu Beregu

gr , tl :t t 2o1e

teTgrAr&nl
Tanda tangan, nama terang, stempel