KOMISI PEMILIHAN UMUM......

JL..........

JAKARTA
Telp. 31937223 Fax. 3157759

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 01/BAST-Penghapusan/V/2015

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Belas Bulan Mei tahun dua ribu lima belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima 1 (satu) paket .............. sesuai dengan Risalah
Lelang Nomor :..........

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani bersama
oleh kedua belah pihak di kantor Sekretariat Komisi Pemilihan Umum .....Jl......, pada tanggal
tersebut diatas.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA