SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KELIHAN BANJAR DINAS DAN TIDAK

MENGUNDURKAN DIRI DARI PENCALONAN KECUALI DENGAN ALASAN YANG
DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kelihan Banjar
Dinas Cabe dan tidak mengundurkan diri dari pencalonan, kecuali dengan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya
apabila pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar.

Cabe,…………..………… 2015
Hormat saya,

( ………………..……………..)