BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

• Hal ini berteori bahwa BZs memperbaiki kecemasan melalui potensiasi aktivitas GABA.

• Dosis harus individual. Beberapa pasien memerlukan perawatan lebih lama.

• Orang tua memiliki sensitivitas ditingkatkan untuk BZs dan mungkin mengalami jatuh ketika terapi
BZ.

farmakokinetik
• BZ sifat farmakokinetik ditunjukkan pada Tabel 68-10.
• diazepam dan clorazepate memiliki lipophilicity tinggi dan cepat diserap dan didistribusikan ke
SSP. Mereka memiliki durasi yang lebih singkat dari efek setelah dosis tunggal daripada yang
diperkirakan atas dasar paruh, karena mereka cepat didistribusikan ke pinggiran.

• lorazepam dan oxazepam kurang lipofilik dan memiliki onset lebih lambat tapi durasi yang lebih lama dari
tindakan. Mereka tidak direkomendasikan untuk bantuan langsung dari kecemasan.

• diazepam IM dan chlordiazepoxide harus dihindari karena variabilitas dalam tingkat dan
tingkat penyerapan. lorazepam IM menyediakan penyerapan cepat dan lengkap.

• clorazepate, prodrug, diubah menjadi desmethyldiazepam di perut melalui proses pH-tergantung

yang mungkin terganggu oleh penggunaan antasida bersamaan. Beberapa BZs lain juga
dikonversi ke desmethyldiazepam, yang memiliki paruh panjang dan dapat terakumulasi, terutama
pada orang tua dan orang-orang dengan oksidasi terganggu.

• BZs Intermediate- atau short-acting lebih disukai untuk digunakan kronis pada orang tua dan
orang-orang dengan gangguan hati karena akumulasi minimal dan pencapaian steady state
dalam 1 sampai 3 hari.

Adverse Event
• Efek samping yang paling umum dari BZs adalah depresi SSP. Toleransi biasanya berkembang
untuk efek ini. Efek samping lainnya adalah disorientasi, gangguan psikomotor, kebingungan,
agresi, kegembiraan, dan amnesia anterograde.

TABEL 68-10 Farmakokinetika Benzodiazepine Antianxiety Agen

Waktu untuk Eliminasi Klinis Protein

Puncak Tingkat Half-Life, Induk Pathway Metabolit Binding
Nama generik Plasma (jam) (jam) metabolik Signifikan (%)

alprazolam 1-2 12-15 Oksidasi - 80

chlordiazepoxide 1-4 5-30 N- dealkilasi Desmethylchlordiazepoxide96

Oksidasi Demoxepam -
DMDZ Sebuah -
clonazepam 1-4 30-40 Nitroreduction - 85

clorazepate 1-2 prodrug Oksidasi DMDZ 97

diazepam 0,5-2 20-80 Oksidasi DMDZ 98

oxazepam

lorazepam 2-4 10-20 Konjugasi - 85

oxazepam 2-4 5-20 Konjugasi - 97

Sebuah Desmethyldiazepam (DMDZ) paruh 50-100 jam.

Data dari Bailey L, Ward M, Musa M. farmakokinetik klinis benzodiazepin. J Clin Pharmacol 1994; 34: 804-811; dan Benzodiazepin. Fakta dan
Perbandingan 4.0 online. Wolters Kluwer Health, Inc. 2005, http://online.factsandcomparisons.com.

744
 Gangguan kecemasan | BAB 68

Penyalahgunaan, Ketergantungan, Penarikan, dan Toleransi

• Mereka yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat berada pada risiko terbesar untuk menjadi BZ pelaku.

• BZ ketergantungan didefinisikan oleh penampilan dari sindrom penarikan diprediksi (yaitu,

kecemasan, insomnia, agitasi, ketegangan otot, lekas marah, mual, malaise, diaphoresis,
mimpi buruk, depresi, hiperrefleksia, tinnitus, delusi, halusinasi, dan kejang) setelah
penghentian tiba-tiba .

benzodiazepine Penghentian
• Setelah BZs yang tiba-tiba dihentikan, tiga peristiwa dapat terjadi:
✓ Rebound gejala adalah langsung, tapi sementara, kembalinya gejala asli dengan intensitas
meningkat dibandingkan dengan baseline.
✓ Kekambuhan atau kambuh adalah kembalinya gejala asli pada intensitas yang sama seperti sebelum
pengobatan.
✓ Penarikan adalah munculnya gejala baru dan memburuknya gejala yang sudah ada
sebelumnya.
• Timbulnya gejala penarikan dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah penghentian
eliminasi pendek BZs paruh dan 3 sampai 8 hari setelah penghentian eliminasi panjang
obat paruh.
• strategi Penghentian adalah sebagai berikut:
✓ Penurunan 25% per minggu dosis sampai 50% dari dosis tersebut tercapai, maka dosis pengurangan oleh
seperdelapan setiap 4 sampai 7 hari. Jika terapi melebihi 8 minggu, lancip lebih dari 2 sampai 3 minggu
dianjurkan, tetapi jika durasi pengobatan adalah 6 bulan, lancip lebih dari 4 sampai 8 minggu harus terjadi.
jangka waktu yang lebih lama pengobatan mungkin memerlukan lancip 2 sampai 4 bulan.

✓ Sebuah BZ dengan eliminasi panjang paruh (t 1/2) ( misalnya, diazepam, clonazepam)

dapat menggantikan obat dengan t singkat 1/2 ( misalnya, lorazepam, oxazepam,
alprazolam). obat diganti harus diberikan selama beberapa minggu sebelum lentik bertahap
dimulai.
✓ Penggunaan adjunctive imipramine, asam valproik, atau buspirone dapat membantu mengurangi
gejala penarikan selama lancip BZ.

Interaksi obat
• Interaksi obat dengan BZs umumnya farmakodinamik atau farmakokinetik (Tabel
68-11). Kombinasi BZs dengan alkohol atau yang lain
depresan SSP mungkin berakibat fatal.
• alprazolam dosis harus dikurangi dengan 50% jika nefazodone ( Serzone) atau
fluvoxamine telah ditambahkan.

Dosis dan Administrasi

• Dosis awal harus rendah, dan penyesuaian dosis dapat dibuat mingguan (lihat Tabel 68-9).

• Pengobatan kecemasan akut umumnya tidak boleh melebihi 4 minggu. BZs dapat diberikan sesuai
kebutuhan, dan jika beberapa kursus akut yang diperlukan, jangka waktu BZ bebas dari 2 sampai 4
minggu harus dilaksanakan antara kursus. gejala persisten harus dikelola dengan antidepresan.

• BZs dengan t panjang 1/2 dapat tertutup sekali sehari pada waktu tidur dan dapat memberikan efek
hipnotis dan anxiolytic malam hari berikutnya.

745
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 68-11 Farmakokinetik Interaksi Obat dengan Benzodiazepin

Obat Efek

carbamazepine Penurunan Cl alprazolam

ciprofloxacin Penurunan Cl diazepam dan peningkatan t 1/2

eritromisin Penurunan Cl alprazolam

fluoxetine Penurunan Cl diazepam
fluvoxamine Penurunan Cl alprazolam dan diazepam dan berkepanjangan t 1/2

isoniazid Penurunan Cl diazepam dan peningkatan t 1/2

ketoconazole Penurunan Cl dan Vd dari chlordiazepoxide; peningkatan AUC alprazolam

nefazodone Penurunan Cl alprazolam, AUC dua kali lipat, dan t 1/2 berkepanjangan

omeprazole Penurunan Cl diazepam dan t berkepanjangan 1/2

kontrasepsi oral Penurunan Cl dan meningkat t 1/2 diazepam dan chlordiazepoxide; menurun t 1/2
lorazepam dan oxazepam
paroxetine Penurunan Cl alprazolam
fenitoin Peningkatan Cl clonazepam dan t dikurangi 1/2

propoxyphene Penurunan Cl alprazolam dan t berkepanjangan 1/2

propranolol Penurunan Cl diazepam dan t berkepanjangan 1/2

rifampin Peningkatan metabolisme diazepam

St John Wort Penurunan AUC alprazolam

valproate Penurunan Cl dari lorazepam

AUC, daerah di bawah kurva konsentrasi plasma; BZ, benzodiazepine; Cl, izin; t 1/2, paruh eliminasi; Vd, volume distribusi.
Data dari Benzodiazepin. Fakta dan Perbandingan 4.0 online. Wolters Kluwer Health, Inc. 2005, http://online.factsandcomparisons.com; dan Madabushi R, Frank B,
Drewelow B, et al. Hiperofin di interaksi obat Wort St John. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 225-233.

• Pada orang tua, dosis harus rendah, dan pendek-eliminasi agen paruh ditentukan.

buspirone Terapi
• buspirone adalah 5-HT 1A agonis parsial yang tidak memiliki antikonvulsan, relaksan otot, obat
penenang-hipnotik, gangguan motorik, dan sifat ketergantungan yang memproduksi.

• Hal ini dianggap sebagai agen lini kedua untuk GAD karena laporan tidak konsisten kemanjuran, onset
tertunda efek, dan kurangnya khasiat untuk komorbiditas depresi dan gangguan kecemasan (misalnya,
gangguan panik atau SAD). Ini adalah agen pilihan pada pasien yang gagal terapi anxiolytic lain atau pada
pasien dengan riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat. Hal ini tidak berguna untuk situasi yang
membutuhkan efek anti ansietas cepat atau terapi yang dibutuhkan.

• Memiliki t berarti 1/2 2,5 jam, dan itu tertutup dua sampai tiga kali sehari.
• Efek samping termasuk pusing, mual, dan sakit kepala.

Interaksi obat
• buspirone dapat meningkatkan haloperidol tingkat dan meningkatkan tekanan darah pada pasien yang
memakai inhibitor monoamine oxidase (MAOI).
• Verapamil, itraconazole, dan fluvoxamine dapat meningkatkan kadar buspirone, dan rifampin mengurangi
tingkat darah buspirone 10 kali lipat.

Dosis dan Administrasi

• dosis Buspirone dapat dititrasi dengan penambahan sebesar 5 mg / hari setiap 2 atau 3 hari sesuai kebutuhan.

746
 Gangguan kecemasan | BAB 68

TABEL 68-12 Obat Digunakan dalam Pengobatan Panic Disorder

Nama Antipanic Dosis Sebuah

Kelas / Nama Generik merk mulai Dosis Range (mg)

Selective serotonin reuptake

inhibitor Citalopram b

Celexa 10 mg per hari 20-60

escitalopram Lexapro 5 mg per hari 10-20
fluoxetine b Prozac 5 mg per hari 10-30
fluvoxamine b Luvox 25 mg per hari 100-300
paroxetine b Paxil 10 mg per hari 20-60 c
Paxil CR 12,5 mg per hari 25-75 c
sertraline b Zoloft 25 mg per hari 50-200 c
Serotonin norepinephrine reuptake
inhibitor Venlafaxine XR
Effexor XR 37,5 mg per hari 75-225 c
benzodiazepin
alprazolam b Xanax 0,25 mg tiga kali sehari 4-10 c
Xanax XR 0,5-1 mg per hari 1-10 c
clonazepam b Klonopin 0,25 mg sekali atau dua kali per hari 1-4 c
diazepam b Valium 2-5 mg tiga kali sehari 5-20
lorazepam b Ativan 0,5-1 mg tiga kali sehari 2-8
antidepresan trisiklik
imipramine b Tofranil 10 mg per hari 75-250
Monoamine oxidase inhibitor

phenelzine Nardil 15 mg per hari 45-90

CR, dikendalikan-release; XR, extended-release.

Sebuah Dosis yang digunakan dalam uji klinis, tetapi tidak disetujui FDA.

b Tersedia umum.
c Dosis adalah disetujui FDA.

Data dari Katon WJ. gangguan panik. N Engl J Med 2006; 354: 2360-2367; Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. Pedoman untuk pengobatan farmakologis dari
kecemasan, obsesif-kompulsif dan gangguan stres pasca trauma. Dunia J Biol Psychiatry 2002; 3: 171- 199; Bekerja Group on Panic Disorder. Praktek pedoman untuk
pengobatan pasien dengan gangguan panik. Am J Psychiatry 1998; 155 (Suppl 5): 1-34; dan Effexor XR [paket insert]. Philadelphia, PA: Wyeth Pharmaceuticals, Inc.,
Agustus 2006.

• Timbulnya efek anxiolytic membutuhkan 2 minggu atau lebih; manfaat maksimal mungkin memerlukan 4 sampai
6 minggu.
• Ketika beralih dari BZ ke buspirone, BZ harus meruncing perlahan.

PANIC DISORDER

Prinsip Terapi Umum

• obat Antipanic ditunjukkan pada Tabel 68-12. Algoritma untuk terapi obat gangguan panik
ditunjukkan pada Gambar. 68-2.
• Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa SSRI, TCA, dan CBT sama-sama efektif.
Alprazolam, clonazepam, sertraline, paroxetine, dan venlafaxine yang disetujui FDA
untuk indikasi ini.
• SSRI adalah agen lini pertama, tetapi BZs adalah obat yang paling umum digunakan untuk gangguan panik.

• Kebanyakan pasien tanpa agoraphobia membaik dengan farmakoterapi saja, tetapi jika
agoraphobia hadir, CBT biasanya dimulai secara bersamaan.
• Pasien yang diobati dengan CBT cenderung kambuh dibandingkan mereka yang diobati dengan
imipramine sendirian. Untuk pasien yang tidak dapat atau tidak akan mengambil obat,

747
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

Panic Disorder

urgensi
BZ (A) iya nih
parah?

Respon yang
Tidak
memadai?

SSRI (A) atau venlafaxine (A)

iya nih Respon yang memadai?

Tidak

Beralih ke SSRI lain

atau venlafaxine (C)

Lanjutkan terapi selama 6

bulan (A) iya nih Respon yang memadai?

Tidak

antidepresan lain (C)

1. lain SSRI
2. venlafaxine
3. imipramine

Beralih ke

iya nih Respon yang memadai?

Tidak ada

Menambahkan BZ atau pindolol untuk antidepresan (D)

iya nih Respon yang memadai?

GAMBAR 68-2. Algoritma untuk farmakoterapi gangguan panik. Kekuatan rekomendasi: A = langsung
berdasarkan kategori I bukti (yaitu, meta-analisis dari uji klinis acak [RCT] atau setidaknya satu RCT); B
= langsung berdasarkan kategori II bukti (yaitu, setidaknya satu studi terkontrol tanpa pengacakan atau
salah satu jenis lain dari studi kuasi-eksperimental); C = langsung berdasarkan kategori III bukti (yaitu,
penelitian deskriptif nonexperimental); D = langsung berdasarkan bukti kategori IV (yaitu, laporan
komite ahli atau pendapat dan / atau pengalaman klinis otoritas dihormati). (BZ, benzodiazepine, SSRI,
selective serotonin reuptake inhibitor.) ( Data dari Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. pedoman
berbasis bukti untuk pengobatan farmakologis gangguan kecemasan: Rekomendasi dari British Society
for Psychopharmacology. J Psychopharmacology 2005; 19: 567-596; dan Institut Nasional untuk
Clinical Excellence. Pengelolaan Panic Disorder dan Generalized Anxiety Disorder di Primary Care dan
Perawatan Sekunder: Pedoman Klinis 22. London: Kolaborasi Nasional Pusat Kesehatan Mental,
Desember 2004.)

748
 Gangguan kecemasan | BAB 68

CBT saja diindikasikan, karena dikaitkan dengan peningkatan 80% sampai 90% dari pasien
jangka pendek dan 75% dari pasien pada 6 bulan follow-up.
• Pasien harus dididik untuk menghindari kafein, penyalahgunaan obat, dan stimulan.
• Antidepresan, terutama SSRI, lebih disukai pada pasien usia lanjut dan pemuda. The
BZs yang baris kedua pada pasien ini karena potensi masalah dengan rasa malu.

antidepresan
• Efek samping stimulasi (misalnya, kecemasan, insomnia, gelisah, lekas marah) dapat terjadi di TCA- dan SSRI-
pasien yang diobati. Hal ini dapat mempengaruhi kepatuhan dan menghambat dosis meningkat. Rendah
dosis awal dan titrasi dosis bertahap dapat menghilangkan efek ini (lihat Tabel 68-12).

• imipramine blok serangan panik dalam waktu 4 minggu, tetapi perbaikan maksimal, termasuk
mengurangi kecemasan antisipatif dan respon antiphobic, membutuhkan 8 sampai 12 minggu.

• Sekitar 25% dari pasien panik menghentikan TCA karena efek samping.
• Semua SSRI menghilangkan serangan panik dalam 60% sampai 80% dari pasien. Efek antipanic membutuhkan
4 minggu, dan beberapa pasien tidak merespon sampai 8 sampai 12 minggu.
• dosis awal yang rendah dari SSRI dan titrasi bertahap dengan dosis antipanic diperlukan untuk
menghindari efek samping stimulasi.
• MAOIs dicadangkan untuk pasien gangguan panik yang paling sulit atau refrakter. efek
samping dan diet dan obat pembatasan mempengaruhi penerimaan pasien (lihat Bab. 70 untuk
makanan dan obat pembatasan). fluoxetine harus dihentikan 5 minggu sebelum phenelzine ( atau
lain MAOI) dimulai. antidepresan lain harus dihentikan 2 minggu sebelum phenelzine dimulai.

• Sekitar 54% sampai 60% dari pasien menjadi panik bebas di venlafaxineextended rilis 75
mg atau 150 mg.

benzodiazepin
• BZs adalah agen lini kedua kecuali jika respon cepat sangat penting. Mereka tidak boleh digunakan sebagai
monoterapi pada pasien gangguan panik dengan riwayat depresi atau alkohol atau penyalahgunaan narkoba.
BZs sering digunakan bersamaan dengan antidepresan pada minggu pertama untuk mengimbangi
keterlambatan timbulnya efek antipanic.

• Sekitar 60% sampai 80% dari pasien panik menanggapi BZs, namun tingkat kekambuhan 50% atau lebih tinggi
yang umum meskipun meruncing obat lambat.
• alprazolam dan clonazepam yang paling sering digunakan dari BZs dan diterima dengan baik
oleh pasien. respon terapi biasanya terjadi dalam 1 sampai 2 minggu. Dengan alprazolam,
durasi tindakan mungkin sesedikit 4 sampai 6 jam dengan gejala terobosan antara dosis.
Penggunaan alprazolam extendedrelease atau clonazepam menghindari masalah ini.

Dosis dan Administrasi

• Starting dosis clonazepam adalah 0,25 mg dua kali sehari, dengan peningkatan dosis untuk 1 mg pada
hari ketiga. Meningkat 0,25-0,5 mg setiap 3 hari sampai 4 mg / hari dapat dilakukan jika diperlukan.

• Starting dosis alprazolam adalah 0,25 untuk 0,5 mg tiga kali sehari (atau 0,5 mg sekali sehari alprazolam
rilis diperpanjang), perlahan-lahan meningkat selama beberapa minggu untuk dosis ideal. Kebanyakan
pasien memerlukan 3 sampai 6 mg / hari.

749
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

• Biasanya pasien dirawat selama 12 sampai 24 bulan sebelum penghentian (lebih dari 4 sampai
6 bulan) dicoba. Banyak pasien memerlukan terapi jangka panjang. pemeliharaan sukses
dengan dosis mingguan tunggal fluoxetine telah dijelaskan.

Evaluasi Terapi Hasil

• Pasien dengan gangguan panik harus dilihat setiap 2 minggu selama beberapa minggu pertama
untuk menyesuaikan dosis obat berdasarkan perbaikan gejala dan untuk memantau efek samping.
Setelah stabil, mereka bisa dilihat setiap 2 bulan. Hamilton Rating Scale untuk Anxiety (skor kurang
dari atau sama dengan 7 sampai 10) dapat digunakan untuk mengukur kecemasan, dan Sheehan
Disability Scale (dengan tujuan yang kurang dari atau sama dengan 1 pada setiap item) dapat
digunakan untuk mengukur untuk cacat. Selama penghentian obat, frekuensi janji harus
ditingkatkan.

SOSIAL KECEMASAN GANGGUAN

• pasien SAD sering merespon lebih lambat dan kurang benar dibandingkan pasien dengan gangguan
kecemasan lainnya.
• Setelah perbaikan, minimal 1 tahun pengobatan pemeliharaan dianjurkan untuk mempertahankan
perbaikan dan menurunkan tingkat kekambuhan. pengobatan jangka panjang mungkin diperlukan
untuk pasien dengan gejala yang belum terselesaikan, komorbiditas, onset awal penyakit, atau
riwayat kambuh.
• CBT (terapi pemaparan, restrukturisasi kognitif, latihan relaksasi, dan keterampilan sosial
pelatihan) dan farmakoterapi dianggap sama efektif dalam SAD, tapi CBT dapat menyebabkan
kemungkinan lebih besar mempertahankan respon setelah penghentian pengobatan. Bahkan
setelah respon, sebagian besar pasien terus mengalami lebih dari gejala sisa minimal.

• CBT dan pelatihan keterampilan sosial yang efektif pada anak dengan SAD. Bukti yang
mendukung khasiat SSRI dan serotonin norepinephrine reuptake inhibitor pada anak-anak
6-17 tahun. Individu hingga 24 tahun harus dipantau secara ketat untuk peningkatan risiko
bunuh diri.
• Obat yang digunakan dalam pengobatan SAD ditunjukkan pada Tabel 68-13, dan algoritma untuk
pengobatan SAD ditunjukkan pada Gambar. 68-3.
• tingkat respons dari SSRI di SAD berkisar antara 50% sampai 80% setelah 8 sampai 12 minggu
pengobatan. Paroxetine, sertraline, dan venlafaxine diperpanjang rilis disetujui untuk pengobatan
umum SAD dan agen lini pertama.
• Dengan SSRI pengobatan, timbulnya efek tertunda 4 sampai 8 minggu, dan manfaat maksimal
sering tidak diamati sampai 12 minggu atau lebih.
• The TCA tidak efektif untuk SAD.
• Data yang terbatas menunjukkan bahwa citalopram juga efektif untuk SAD, tapi itu
fluoxetine tidak efektif.
• SSRI diawali pada dosis yang sama dengan yang digunakan untuk depresi (lihat Tabel 68-13). Jika
ada gangguan panik komorbiditas, yang SSRI dosis harus dimulai pada seperempat sampai
setengah dosis awal yang biasa antidepresan. dosis harus meruncing perlahan selama
penghentian untuk mengurangi risiko kambuh.

• Beberapa pasien tidak responsif terhadap SSRI telah ditingkatkan dengan venlafaxine diperpanjang rilis. Response
telah dilaporkan oleh minggu 3.

750
 Gangguan kecemasan | BAB 68

TABEL 68-13 Obat Digunakan dalam Pengobatan

Generalized Anxiety Disorder Sosial

dosis Rentang Sebuah

Kelas / Nama Generik Nama merk mulai Dosis (Mg / hari)

Selective serotonin reuptake

inhibitor Citalopram b

Celexa 20 mg per hari 20-40

escitalopram Lexapro 5 mg per hari 10-20
fluvoxamine b Luvox 50 mg per hari 150-300
paroxetine b Paxil 10 mg per hari 10-60 c
paroxetine CR Paxil CR 12,5 mg per hari 12,5-37,5 c

sertraline b Zoloft 25-50 mg per hari 50-200 c

Serotonin-norepinefrin reuptake
inhibitor Venlafaxine XR
Effexor XR 75 mg per hari 75-225 c
benzodiazepine

clonazepam b, d Klonopin 0,25 mg per hari 1-4

Monoamine oxidase inhibitor

phenelzine Nardil 15 mg pada waktu tidur 60-90

agen alternatif
buspirone b, d BuSpar 10 mg dua kali per hari 45-60
gabapentin b Neurontin 100 mg tiga kali sehari 900-3,600
mirtazapine a, b Remeron 15 mg pada waktu tidur 30

pregabalin Lyrica 100 mg tiga kali sehari 600

CR, dikendalikan-release; XR, extended-release.

Sebuah Dosis yang digunakan dalam uji klinis, tetapi tidak disetujui FDA.

b Tersedia umum.
c Dosis adalah disetujui FDA.

d Digunakan sebagai menambah agen.

Data dari Schneier FR. N Engl J Med 2006; 355: 1029-1036; Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 54-60; Paxil
[paket insert]. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, Juli 2006; Effexor XR [paket insert]. Philadelphia, PA: Wyeth Pharmaceuticals, Inc., Agustus 2006;
dan Blanco C, Muhammad SR, Schneier FR, et al. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6: 427-442.

• BZs harus disediakan untuk pasien yang berisiko rendah penyalahgunaan zat, orang-orang yang membutuhkan
bantuan cepat, atau mereka yang tidak menanggapi terapi lain.
• clonazepam adalah BZ yang paling ekstensif dipelajari untuk pengobatan umum SAD. Itu meningkat
ketakutan dan fobia penghindaran, sensitivitas interpersonal, ketakutan evaluasi negatif, dan
langkah-langkah cacat. Efek samping termasuk disfungsi seksual, kegoyangan, pusing, dan
konsentrasi yang buruk. Clonazepam harus meruncing pada tingkat yang tidak melebihi 0,25 mg
setiap 2 minggu.
• gabapentin efektif untuk SAD, dan timbulnya efek adalah 2 sampai 4 minggu.
• β- blocker menumpulkan gejala otonom perifer gairah (misalnya, detak jantung yang cepat,
berkeringat, memerah, dan tremor) dan sering digunakan untuk mengurangi kecemasan dalam
situasi yang berhubungan dengan kinerja. Untuk spesifik SAD, 10 sampai 80 mg propranolol atau
25 sampai 100 mg atenolol dapat diambil 1 jam sebelum pertunjukan. Dosis uji harus diambil di
rumah pada hari sebelum pertunjukan untuk memastikan efek samping tidak akan bermasalah.

• respon lengkap untuk agen lini pertama dapat mengambil manfaat dari augmentasi dengan buspirone atau
clonazepam.

751
 beralih ke
yang memadai:
respon SSRI

dari gangguan atau venlafaxine XR

(A) selama 12 minggu

(A) Tidak ada respon:

beralih ke lain SSRI atau venlafaxine XR (C)

kecemasan sosial umum. Kekuatan rekomendasi: A = langsung berdasarkan kategori I bukti (yaitu, meta-analisis dari uji klinis acak [RCT] atau setidaknya s

Respon:

respon
terus selama 12 bulan (A)

parsial:

mempertimbangkan augmentation dengan buspirone (C) atau clonazepam (D)

 Gangguan kecemasan | BAB 68

• phenelzine, sebuah MAOI, efektif, tetapi dicadangkan untuk pasien resisten pengobatan
karena pembatasan diet, potensi interaksi obat, dan efek samping.

• Pasien dengan SAD harus dipantau untuk respon gejala, efek samping, dan fungsi secara
keseluruhan dan kualitas hidup. Pasien harus dilihat mingguan selama dosis titrasi dan bulanan
sekali stabil. Pasien harus diminta untuk menulis buku harian untuk mencatat gejala dan keparahan
mereka. The clinicianrelated Skala Kecemasan Liebowitz Sosial dan pasien-dinilai Fobia Sosial
Persediaan dapat digunakan untuk memantau tingkat keparahan gejala dan perubahan gejala.

Posttraumatic Stress Disorder

• Segera setelah trauma, pasien harus menerima perawatan individual untuk gejala yang muncul
mereka (misalnya, non-BZ hipnotis, kursus singkat dari CBT). kursus singkat CBT di dekat
trauma mengakibatkan tingkat yang lebih rendah dari PTSD.

• Jika gejala (misalnya, hyperarousal, penghindaran, disosiasi, insomnia, depresi) bertahan selama 3
sampai 4 minggu dan ada gangguan sosial atau pekerjaan, pasien harus menerima farmakoterapi
atau psikoterapi, atau keduanya.
• Psikoterapi untuk PTSD meliputi manajemen kecemasan (misalnya, pelatihan stres-inokulasi,
pelatihan relaksasi, biofeedback, teknik distraksi), CBT, terapi kelompok, hipnosis, terapi
psikodinamik, dan psikoedukasi. Psikoterapi dapat digunakan pada pasien dengan gejala ringan,
mereka yang memilih untuk tidak menggunakan obat-obatan, atau dalam hubungannya dengan
obat pada mereka dengan gejala berat untuk meningkatkan respon.

• Tabel 68-14 menunjukkan antidepresan digunakan dalam pengobatan PTSD, dan Gambar. 68-4
menunjukkan algoritma untuk farmakoterapi PTSD.

TABEL 68-14 Antidepresan Digunakan dalam Pengobatan yang

dari Posttraumatic Stress Disorder

Kelas / Nama Generik mulai Dosis dosis Rentang Sebuah ( mg / hari)

reuptake inhibitor selektif serotonin

citalopram c 20 mg per hari 20-60
escitalopram 10 mg per hari 10-20
fluoxetine c 10-20 mg per hari 10-80
fluvoxamine c 50 mg per hari 100-250
paroxetine c 10-20 mg per hari 20-50 b
sertraline c 25-50 mg per hari 50-200 b
agen lain
amitriptyline c 25-50 mg per hari 50-300
imipramine c 25-50 mg per hari 50-300
mirtazapine c 15 mg pada waktu tidur 15-45
phenelzine 15 mg setiap malam 15-90
Venlafaxine diperpanjang-release 37,5 mg per hari 37,5-225

Sebuah Dosis yang digunakan dalam uji klinis, tetapi tidak disetujui FDA.

b Doasge adalah disetujui FDA.

c Tersedia umum.

Data dari Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl 1): 55-62; Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. J Psychopharmacol
2005; 19: 567-596; Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. Dunia J Biol Psychiatry 2002; 3: 171-199; Paxil [paket insert]. Research Triangle Park, NC:
GlaxoSmithKline, Juli 2006; Zoloft [paket insert]. New York: Pfizer, September 2006; dan Schoenfeld FB, Marmar CR, Neylan TC. Psychiatr Serv 2004; 55: 519-531.

753
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

PTSD

SSRI (A)

Tidak ada respon: perubahan SSRI lain atau Respon: terus selama
venlafaxine extended-release (A) 12 bulan (D)

Tidak ada respon:

Respon: terus selama
perubahan TCA atau
12 bulan (D)
mirtazapine (A)

GAMBAR 68-4. Algoritma untuk farmakoterapi dari gangguan stres pasca trauma (PTSD). Kekuatan
rekomendasi: A = langsung berdasarkan kategori I bukti (yaitu, meta-analisis dari uji klinis acak [RCT]
atau setidaknya satu RCT); D = langsung berdasarkan bukti IV kategori (yaitu, laporan komite ahli atau
pendapat dan / atau pengalaman klinis otoritas hormat). (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor;
TCA, antidepresan trisiklik.) ( Data dari Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Konsensus
pernyataan update pada gangguan stres pasca trauma dari konsensus Grup Internasional tentang
Depresi dan Kecemasan. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl

1): 55-62; Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. pedoman berbasis bukti untuk pengobatan
farmakologis gangguan kecemasan: Rekomendasi dari Asosiasi Inggris untuk Farmakologi. J
Psychopharmacol 2005; 19: 567-596; dan Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. Pedoman
untuk pengobatan farmakologis dari kecemasan, obsesif-kompulsif dan gangguan stres pasca
trauma. Dunia J Biol Psychiatry 2002; 3: 171-199).

• Itu SSRI adalah lini pertama farmakoterapi untuk PTSD. venlafaxine, itu
TCA, dan MAOIs mungkin juga efektif, tetapi mereka memiliki profil sideeffect kurang menguntungkan.

• sertraline dan paroxetine yang disetujui untuk pengobatan akut PTSD, dan sertraline telah disetujui
untuk pengelolaan jangka panjang PTSD.
• Antiadrenergics dan antipsikotik atipikal dapat digunakan sebagai menambah agen.
• Itu SSRI diyakini lebih efektif untuk mematikan gejala dibandingkan obat lain. Sekitar 60%
dari sertraline- pasien yang dirawat menunjukkan perbaikan dalam gairah dan penghindaran /
gejala mati rasa, tapi tidak reexperiencing gejala. nomor yang sama dari pasien telah
ditunjukkan untuk memperbaiki paroxetine. fluoxetine efektif dalam uji coba terkontrol
plasebo, dan
fluvoxamine efektif dalam sidang terbuka.
• amitriptyline dan imipramine, dan MAOI phenelzine, dapat dianggap obat kedua atau
ketiga-line untuk PTSD setelah SSRI telah gagal. mirtazapine dan venlafaxine mungkin juga
efektif.

754
 Gangguan kecemasan | BAB 68

• Jika tidak ada perbaikan dalam respon stres akut 3 sampai 4 minggu pasca trauma, SSRI harus
dimulai dalam dosis rendah dengan titrasi lambat ke atas menuju dosis antidepresan. Delapan
sampai 12 minggu adalah durasi yang cukup pengobatan untuk menentukan respon.

• Responden untuk terapi obat harus melanjutkan perawatan selama minimal 12 bulan. Ketika
dihentikan, terapi obat harus meruncing perlahan-lahan selama 1 bulan atau lebih untuk
mengurangi kemungkinan kambuh.
• obat Antiadrenergic ( prazosin) dapat berguna pada beberapa pasien dengan PTSD, dan
antipsikotik ( risperidone, quetiapine, dan olanzapine) dapat digunakan sebagai menambah agen
di penanggap parsial.
• Pasien harus dilihat mingguan untuk bulan pertama, kemudian dua mingguan melalui bulan
kedua. Selama bulan 3 sampai 6, pasien dapat dilihat bulanan, maka setiap 1 sampai 2 bulan
dari bulan 6 sampai 12. Responders setelah 1 tahun farmakoterapi dapat dilihat setiap 3
bulan. Pasien harus dipantau untuk respon gejala, efek samping, dan kepatuhan pengobatan.

• Remisi dapat dipantau dengan Treatment Hasil PTSD Skala (skor kurang dari atau sama
dengan 5) dan Cacat Skala Sheehan (skor kurang dari atau sama dengan 1 pada setiap item).

Lihat Bab. 73, Gangguan Kecemasan saya, ditulis oleh Cynthia K. Kirkwood dan Sarah
T. Melton, dan Chap. 74, Gangguan Kecemasan II, ditulis oleh Cynthia K. Kirkwood, Eugene
H. Makela, dan Barbara G. Wells, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini.

755
 bipolar Disorder
69
DEFINISI

BAB
• Gangguan bipolar, yang sebelumnya dikenal sebagai manic-depressive penyakit, adalah siklus,
gangguan seumur hidup dengan fluktuasi ekstrim berulang dalam suasana hati, energi, dan perilaku.
Diagnosis memerlukan terjadinya, selama perjalanan penyakit, dari episode manic, hypomanic, atau
campuran (tidak disebabkan oleh kondisi lain medis, zat, atau gangguan kejiwaan).

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

• kondisi medis, obat-obatan, dan perawatan somatik yang dapat menyebabkan mania ditunjukkan
pada Tabel 69-1.
• Lihat Bab. 70 untuk kondisi medis, gangguan penggunaan zat, dan obat-obatan yang
berhubungan dengan gejala depresi.
• Etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar ditunjukkan pada Tabel 69-2.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

• Itu Pedoman Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, 4th ed., Revisi teks, mengklasifikasikan gangguan
bipolar sebagai (1) I bipolar, (2) bipolar II, (3) gangguan cyclothymic, dan (4) gangguan bipolar tidak
disebutkan secara spesifik. Tabel 69-3 mendefinisikan gangguan mood dengan jenis episode. Tabel 69-4
menggambarkan evaluasi dan kriteria diagnostik untuk gangguan mood.

UTAMA episode depresi

• Dalam depresi bipolar, pasien sering memiliki suasana hati yang labil, hipersomnia, energi
rendah, retardasi psikomotor, gangguan kognitif, anhedonia, penurunan aktivitas seksual,
melambat pidato, keinginan karbohidrat, dan berat badan.

• Delusi, halusinasi, dan usaha bunuh diri lebih sering terjadi pada depresi bipolar
daripada depresi unipolar.

episode manic
• mania akut biasanya dimulai secara tiba-tiba, dan gejala meningkatkan selama beberapa hari.
Tahap parah mungkin termasuk perilaku aneh, halusinasi, dan delusi paranoid atau megah.
Ada gangguan yang ditandai dalam fungsi atau kebutuhan untuk rawat inap.

• episode manik mungkin dipicu oleh stres, kurang tidur, antidepresan, stimulan SSP,
atau cahaya terang.

EPISODE hypomanic
• Tidak terdapat penurunan tajam dalam fungsi sosial atau pekerjaan, tidak ada delusi, dan tidak
ada halusinasi.

756
 bipolar Disorder | BAB 69

TABEL 69-1 Penyebab sekunder Mania

Kondisi medis yang menyebabkan mania

• Gangguan CNS (tumor otak, stroke, cedera kepala, hematoma subdural, multiple sclerosis, lupus eritematosus sistemik,
kejang lobus temporal, penyakit Huntington)

• Infeksi (ensefalitis, neurosifilis, sepsis, human immunodeficiency virus)

• Elektrolit atau metabolik kelainan (fluktuasi kalsium atau natrium, hiper atau hipoglikemia)
• Endokrin atau disregulasi hormon (penyakit Addison, penyakit Cushing, hiper atau hipotiroidisme, menstruasi-terkait atau berhubungan

dengan kehamilan atau gangguan mood perimenopause)

Obat atau obat yang menginduksi mania

• keracunan alkohol
• negara penarikan obat (alkohol, α 2 - agonis adrenergik, antidepresan, barbiturat, benzodiazepin, opiat)

• Antidepresan (MAOIs, TCA, 5-HT dan / atau NE dan / atau DA reuptake inhibitor, 5-HT antagonis)
• DA-menambah agen (CNS stimulan: amfetamin, kokain, simpatomimetik; agonis DA, releasers, dan inhibitor
reuptake)
• Halusinogen (LSD, PCP)
• Marijuana keracunan endapan psikosis, pikiran paranoid, cemas, dan gelisah
• agen NE-augmenting ( α 2 - adrenergik antagonis, β - agonis, NE reuptake inhibitor)
• Steroid (anabolik, hormon adrenokortikotropik, kortikosteroid)
• persiapan tiroid
• Xanthines (kafein, teofilin)
• Nonprescription berat agen loss dan dekongestan (ephedra, pseudoefedrin)
• Produk Herbal (St John Wort)
terapi somatik yang menginduksi mania

• terapi cahaya terang

• Kurang tidur

DA, dopamin; 5-HT, serotonin; LSD, lysergic acid diethylamide; MAOI, monoamine oxidase inhibitor; NE, norepinefrin; PCP, phencyclidine; TCA,
antidepresan trisiklik.
Data dari Torrey EF, Knable MB. New York: Basic Books, 2002; American Psychiatric Association. Pedoman Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, 4th ed.,
Revisi teks. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000: 382-401; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2002; 159: 1-50; dan Goodnick
PJ, ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998 .

• Selama episode hypomanic, beberapa pasien mungkin lebih produktif dan kreatif dari biasanya,
tetapi 5% sampai 15% dari pasien mungkin cepat beralih ke episode manik.

EPISODE CAMPURAN

• episode campuran terjadi pada sampai dengan 40% dari semua episode, seringkali sulit untuk mendiagnosa
dan mengobati, dan lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda dan lebih tua dan wanita.

• Pasien dengan negara campuran sering memiliki alkohol komorbiditas dan penyalahgunaan zat, gejala
kecemasan yang parah, tingkat bunuh diri yang lebih tinggi, dan prognosis yang lebih buruk.

KURSUS DARI SAKIT

• Rata-rata usia onset dari episode manic pertama adalah 21 tahun. Lebih dari 80% dari pasien
bipolar memiliki lebih dari empat episode selama masa hidup mereka. Biasanya ada fungsi
normal antara episode.
• cyclers cepat (10% sampai 20% dari pasien bipolar) memiliki empat atau lebih episode per tahun
(depresi, manik, campuran, atau hypomanic). Cepat-bersepeda

757
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 69-2 Teori etiologi dan patofisiologi dari Bipolar Disorder

Faktor genetik
80-90% pasien dengan gangguan bipolar memiliki kerabat biologis dengan gangguan mood (misalnya, gangguan bipolar, depresi berat,

cyclothymia, atau dysthymia).

kerabat tingkat pertama pasien bipolar memiliki risiko seumur hidup 15-35% dari mengembangkan setiap gangguan mood dan risiko seumur

hidup 5-10% untuk mengembangkan gangguan bipolar.

Tingkat kesesuaian dari gangguan mood adalah 60-80% untuk kembar monozigot dan 14-20% untuk kembar dizigot. Studi linkage

menunjukkan bahwa lokus tertentu pada gen dan kromosom X dapat berkontribusi untuk kerentanan genetik dari gangguan bipolar.

faktor nongenetik
Perinatal

penghinaan trauma Kepala

Faktor lingkungan
Desinkronisasi ritme sirkadian atau musiman menyebabkan variasi diurnal dalam suasana hati dan pola tidur dan dapat menyebabkan

kekambuhan musiman episode suasana hati.

Perubahan dalam siklus tidur-bangun atau terang-gelap siklus dapat memicu episode mania atau depresi. terapi cahaya terang dapat

digunakan untuk pengobatan depresi musim dingin dan dapat memicu hypomania, mania, atau episode campuran.

stressor psikososial atau fisik

peristiwa kehidupan yang penuh stres sering mendahului episode suasana hati dan dapat meningkatkan tingkat kekambuhan dan

memperpanjang waktu untuk pemulihan dari episode suasana hati.

faktor gizi
Defisiensi prekursor asam amino esensial dalam diet dapat menyebabkan disregulasi aktivitas neurotransmitter (misalnya, L - Kekurangan

tryptophan menyebabkan penurunan 5-HT dan sintesis melatonin dan aktivitas). Kekurangan asam lemak esensial (misalnya, omega-3

asam lemak) dapat menyebabkan disregulasi aktivitas neurotransmitter.

Neurotransmitter / neuroendokrin / teori hormonal

Disregulasi antara rangsang dan sistem neurotransmitter inhibisi; rangsang: NE, DA, glutamat, dan aspartat; penghambatan:
5-HT dan GABA.

hipotesis monoamina
Kelebihan katekolamin (terutama NE dan DA) menyebabkan mania.

Agen yang menurunkan katekolamin digunakan untuk pengobatan mania (misalnya, DA antagonis dan α 2 -
agonis adrenergik).
Defisit neurotransmitter (terutama NE, DA, dan / atau 5-HT) menyebabkan depresi.

Agen yang meningkatkan aktivitas neurotransmitter yang digunakan untuk pengobatan depresi (misalnya, 5-HT dan NE / DA reuptake

inhibitor dan MAOIs).

Disregulasi neurotransmitter asam amino

Kekurangan GABA atau kegiatan glutamat yang berlebihan menyebabkan disregulasi neurotransmitter (misalnya, peningkatan

DA dan aktivitas NE).

Agen yang meningkatkan aktivitas GABA atau menurunkan aktivitas glutamat digunakan untuk pengobatan mania dan untuk stabilisasi

suasana hati (misalnya, benzodiazepin, lamotrigin, lithium, atau asam valproik).

hipotesis kolinergik
Kekurangan asetilkolin menyebabkan ketidakseimbangan dalam aktivitas kolinergik-adrenergik dan dapat meningkatkan risiko episode

manik.

Agen yang meningkatkan aktivitas asetilkolin dapat menurunkan gejala manik (misalnya, penggunaan cholinesterase inhibitor

atau augmentasi aktivitas kolinergik muskarinik). Peningkatan kadar asetilkolin pusat dapat meningkatkan risiko episode

depresi. Agen yang menurunkan aktivitas asetilkolin dapat meringankan gejala depresi (yaitu, agen antikolinergik).

sekunder utusan sistem disregulasi

Abnormal G protein fungsi dysregulates aktivitas adenilat siklase, tanggapan phosphoinositide, natrium / kalium / kalsium
pertukaran saluran, dan aktivitas phospholipases. Abnormal siklik adenosin monofosfat dan aktivitas sistem sekunder
utusan phosphoinositide. Kegiatan C protein kinase abnormal dan jalur sinyal.

(Lanjutan)

758
 bipolar Disorder | BAB 69

TABEL 69-2 Teori etiologi dan patofisiologi dari Bipolar Disorder

(Lanjutan)

disregulasi aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid

Hipertiroidisme bisa memicu gejala manic-seperti.
Hypothyroidism dapat memicu depresi dan menjadi faktor risiko untuk bersepeda cepat; suplemen tiroid dapat digunakan untuk

bersepeda cepat tahan api dan augmentasi antidepresan dalam depresi unipolar. titer antibodi antitiroid positif dilaporkan pada pasien

dengan gangguan bipolar. Perubahan hormon selama siklus hidup perempuan dapat menyebabkan disregulasi neurotransmitter

(misalnya, premenstrual, pasca melahirkan, dan perimenopause).

Membran dan kation teori

kalsium yang abnormal neuronal dan aktivitas natrium dan homeostasis penyebab neurotransmitter disregulasi. Hipokalsemia telah

dikaitkan dengan menyebabkan kecemasan, mood mudah tersinggung, mania, psikosis, dan delirium. Hiperkalsemia telah dikaitkan

dengan menyebabkan depresi, pingsan, dan koma.

konsentrasi kalsium ekstraseluler dan intraseluler dapat mempengaruhi sintesis dan pelepasan NE, DA, dan 5-HT, serta
rangsangan penembakan neuron.

Sensitisasi dan ranting teori

Kekambuhan episode suasana hati menyebabkan sensitivitas perilaku dan kayu bakar elektropsikologi (mirip dengan model

amigdala-kayu bakar untuk kejang pada hewan) dan dapat menyebabkan cepat atau terus-menerus bersepeda suasana hati.

DA, dopamin; GABA, γ - aminobutyric acid; 5-HT, serotonin; MAOI, monoamine oxidase inhibitor; NE, norepinefrin.
Data dari Torrey EF, Knable MB. New York: Basic Books, 2002; Goldberg JF, Harrow M, eds. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999; Kelso JR. J
Mempengaruhi Disord 2003; 73: 183-197; Manji HK, Bowden CL, Belmaker RH, eds. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000; Lenox RH, Gould TD, Manji HK.
Am J Med Genet 2002; 114: 391-406; Baron M. Mol Psychiatry 2002; 7: 342- 358; Bezchlibnyk Y, Young LT. Bisa J Psychiatry 2002; 47: 135-148; Goodnick PJ, ed.
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998; Soares JC. Mol Psychiatry 2002; 7 (Suppl 1): S64-S70; Manji HK, Moore GJ, Chen G. Br J Psychiatry Suppl 2001; 41:
S107-S119; Gould TD, Manji HK. J Psychosom Res 2002; 53: 687-697; Sobczak S, Honig A, van Duinen MA, Riedel WJ. Bipolar Disord 2002; 4: 347- 356; Freeman MP,
Wosnitzer Smith K, Freeman SA, et al. J Clin Psychiatry 2002; 63: 284-287; Ketter TA, Wang PW. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl 3): 15-20; Putih HS. J Clin Psychiatry
2003; 64 (Suppl 8): 5-8 .; Rasgon N, Bauer M, Glenn T, et al. Bipolar Disord 2003; 5: 48-52; dan Mahmood T, Silverstone T. J Mempengaruhi Disord 2001; 66: 1-11.

TABEL 69-3 Gangguan suasana hati Ditetapkan oleh Episode

gangguan Subtipe Episode (s) Sebuah

gangguan depresi mayor, satu episode episode depresi mayor

gangguan depresi mayor, berulang Dua atau lebih episode depresi utama
gangguan bipolar, tipe I b Manic episode ± depresi utama atau campuran episode

Gangguan bipolar, tipe II c episode depresi utama + episode hypomanic

gangguan Dysthymic Kronis episode depresi subsyndromal
gangguan cyclothymic d fluktuasi kronis antara subsyndromal depresi dan episode hypomanic (2 tahun untuk orang

dewasa dan 1 tahun untuk anak-anak dan remaja)

Gangguan bipolar tidak negara suasana hati tidak memenuhi kriteria untuk gangguan bipolar tertentu

ditentukan

Sebuah Panjang dan keparahan episode mood dan interval antara episode bervariasi dari pasien ke pasien. episode manik biasanya singkat dan akhir lebih tiba-tiba dari

episode depresi utama. Rata-rata lama episode manik tidak diobati berkisar 4-13 bulan. Episode dapat terjadi secara teratur (pada saat yang sama atau musim tahun) dan

sering mengelompok pada interval 12-bulan. Perempuan memiliki episode lebih depresi daripada episode manik, sedangkan laki-laki memiliki lebih pemerataan episode.

b Untuk gangguan bipolar, 90% dari individu yang mengalami episode manik kemudian memiliki beberapa depresi berulang utama, manik, hypomanic, atau episode

campuran bergantian dengan keadaan mood yang normal.

cSekitar 5-15% pasien dengan gangguan bipolar II akan mengembangkan episode manic selama periode 5 tahun. Jika episode manik atau campuran berkembang pada

pasien dengan gangguan bipolar II, diagnosis berubah menjadi Aku gangguan bipolar.
dPasien dengan gangguan cyclothymic memiliki risiko 15-50% dari kemudian mengembangkan bipolar I atau gangguan II.

Data dari American Psychiatric Association. Pedoman Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, 4th ed., Teks Revisi. Washington, DC: American Psychiatric
Association, 2000: 382-401; Goldberg JF, Harrow M, eds. Gangguan bipolar: Kursus Klinis dan Hasil. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999; dan
Goodnick PJ, ed. Mania: Klinis dan Perspektif Penelitian. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998.

759
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 69-4 Evaluasi dan Diagnostik Kriteria Mood Episode

pemeriksaan diagnostik tergantung pada • Pemeriksaan status mental

presentasi klinis dan temuan • Kejiwaan, kesehatan, dan sejarah pengobatan

• pemeriksaan fisik dan neurologis

• tes dasar laboratorium: hitung darah lengkap, layar kimia darah, fungsi
tiroid, urinalisis, layar narkoba urin

• tes psikologi
• pencitraan otak: magnetic resonance imaging dan pemindaian fungsional;

Alternatif: computed tomography scan, tomografi emisi positron memindai

• pungsi lumbal
• electroencephalogram

Penurunan Fungsi atau Need for Rawat Inap Sebuah

Kriteria DSM-IV-TR b
diagnosis
Episode

Utama iya nih > periode 2 Minggu baik suasana hati atau kehilangan minat atau kesenangan dalam
depresif kegiatan normal, terkait dengan setidaknya lima dari gejala berikut depresi:

• Tertekan, suasana sedih (dewasa); bisa suasana hati mudah marah pada anak-anak

• Penurunan minat dan kesenangan dalam aktivitas normal

• Penurunan nafsu makan, penurunan berat badan

• Insomnia atau hipersomnia

• Psikomotor retardasi atau agitasi

• Penurunan energi atau kelelahan

• Perasaan bersalah atau tidak berharga

• gangguan konsentrasi dan pengambilan keputusan

• pikiran atau usaha bunuh diri

manic iya nih > periode 1-Minggu abnormal dan persisten suasana hati ditinggikan (ekspansif atau
mudah marah), terkait dengan setidaknya tiga dari gejala berikut (empat jika mood

hanya mudah tersinggung):

• Meningkat harga diri (kebesaran)

• Penurunan kebutuhan untuk tidur

• Peningkatan berbicara (tekanan pidato)

• Racing pikiran (flight of ideas)

• Teralihkan (miskin perhatian)

• Peningkatan aktivitas (baik secara sosial, di tempat kerja, atau seksual) atau

peningkatan aktivitas motorik atau agitasi

• Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan yang menyenangkan tetapi memiliki

risiko tinggi untuk konsekuensi serius (sprees beli, kecerobohannya seksual,

penilaian buruk dalam usaha bisnis)

hypomanic Tidak Setidaknya 4 hari mood ditinggikan abnormal dan persisten (ekspansif atau mudah

marah); terkait dengan setidaknya tiga dari gejala berikut (empat jika mood hanya

mudah tersinggung):

• Meningkat harga diri (kebesaran)

• Penurunan kebutuhan untuk tidur

• Peningkatan berbicara (tekanan pidato)

• Racing pikiran (flight of ideas)

• Peningkatan aktivitas (baik secara sosial, di tempat kerja, atau seksual) atau

peningkatan aktivitas motorik atau agitasi

• Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan yang menyenangkan tetapi memiliki

risiko tinggi untuk konsekuensi serius (sprees beli, kecerobohannya seksual,

penilaian buruk dalam usaha bisnis)

(Lanjutan)

760
 bipolar Disorder | BAB 69

TABEL 69-4 Evaluasi dan Diagnostik Kriteria Mood Episode

(Lanjutan)

Campur aduk iya nih Kriteria untuk kedua episode depresi utama dan episode manik (kecuali untuk durasi)

terjadi hampir setiap hari selama setidaknya periode 1 minggu

bersepeda iya nih > Empat episode depresi atau manic utama (manic, campuran, atau hypomanic)
cepat dalam 12 bulan

DSM-IV-TR, Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, 4th ed., Revisi teks.
Sebuah Penurunan fungsi sosial atau pekerjaan; butuhkan untuk rawat inap karena potensi menyakiti diri, menyakiti orang lain, atau gejala psikotik.

b Kelainan ini tidak disebabkan oleh kondisi medis (misalnya, hipotiroidisme) atau gangguan zat-induced (misalnya, pengobatan antidepresan, obat-obatan, terapi

electroconvulsive).

Data dari Torrey EF, Knable MB. Bertahan Manic Depression: A Manual Bipolar Disorder untuk Pasien, Keluarga, dan Penyedia. New York: Basic Books, 2002;
American Psychiatric Association. Pedoman Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, 4th ed., Teks Revisi. Washington, DC: American Psychiatric Association,
2000: 382-401; dan American Psychiatric Association. Praktek pedoman untuk pengobatan pasien dengan gangguan bipolar (revisi). Am J Psychiatry 2002; 159:
1-50.

dan negara dicampur berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan nonresponse untuk agen
antimanik. Faktor risiko untuk bersepeda cepat termasuk biologis disregulasi ritme, antidepresan atau
stimulan digunakan, hipotiroidisme, dan pramenstruasi dan postpartum negara.

• Wanita lebih mungkin untuk memiliki negara campuran, episode depresi, dan bersepeda cepat daripada
laki-laki.
• upaya bunuh diri terjadi pada sampai dengan 50% dari pasien dengan gangguan bipolar, dan sekitar
10% sampai 19% dari individu dengan gangguan bipolar bunuh diri. Bipolar II pasien mungkin lebih
mungkin dibandingkan pasien bipolar I untuk mencoba bunuh diri.

• pasien bipolar dengan gangguan penyalahgunaan zat lebih mungkin untuk memiliki onset awal penyakit, negara
campuran, tingkat kekambuhan lebih tinggi, tanggapan yang lebih buruk terhadap pengobatan, risiko bunuh diri
yang lebih tinggi, dan lebih rawat inap.
• Sekitar 10% sampai 15% dari remaja dengan berulang episode depresi utama
kemudian memiliki episode mania atau hypomania.
• Episode mungkin menjadi lebih lama dalam durasi dan lebih sering dengan penuaan.

HASIL YANG DIINGINKAN

• Tujuan pengobatan ditunjukkan pada Tabel 69-5.

PENGOBATAN

PENDEKATAN UMUM

• Pendekatan umum untuk pengobatan ditunjukkan pada Tabel 69-5.

TERAPI nonfarmakologis
• Psychoeducation untuk pasien dan keluarga meliputi:
✓ tanda-tanda awal dan gejala mania dan depresi dan bagaimana grafik
perubahan mood
✓ Pentingnya kepatuhan dengan terapi

761
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

TABEL 69-5 Prinsip Umum Pengelolaan Bipolar Disorder

Tujuan pengobatan

• Menghilangkan episode suasana hati dengan remisi lengkap gejala (yaitu, pengobatan akut)

• Mencegah kekambuhan atau kambuh episode suasana hati (yaitu, pengobatan fase lanjutan)

• Kembali untuk menyelesaikan fungsi psikososial

• Memaksimalkan kepatuhan dengan terapi

• Meminimalkan efek samping

• Gunakan obat dengan tolerabilitas terbaik dan interaksi obat paling sedikit

• penggunaan narkoba komorbiditas memperlakukan dan penyalahgunaan

• Menghilangkan alkohol, ganja, kokain, amfetamin, dan halusinogen

• Minimalkan penggunaan nikotin dan berhenti asupan kafein minimal 8 jam sebelum waktu tidur

• Menghindari stres atau zat yang memicu episode akut

memonitor
• episode suasana hati: gejala dokumen pada grafik suasana hati sehari-hari (stresor kehidupan dokumen, jenis episode, panjang

episode, dan hasil pengobatan); grafik hidup bulanan dan tahunan berharga untuk mendokumentasikan pola siklus suasana hati

• Kepatuhan minum obat (dosis obat yang hilang adalah alasan utama untuk nonresponse dan kekambuhan episode)

• efek samping, terutama sedasi dan berat badan (mengelola cepat dan penuh semangat untuk menghindari

ketidakpatuhan)

• keinginan bunuh diri atau upaya (bunuh diri tingkat penyelesaian dengan gangguan bipolar adalah 10-15%; upaya bunuh diri
terutama terkait dengan episode depresi, episode dicampur dengan depresi berat atau adanya psikosis)

Frekuensi kunjungan

• Parah pasien sakit harus dilihat lebih sering (yaitu, mingguan) dibandingkan dengan pasien yang sakit kurang yang simtomatik

(yaitu, setiap 2 minggu)

• Ketika memulai obat baru atau beralih terapi, monitoring sering dianjurkan (misalnya, setiap 2 minggu) untuk menilai
kepatuhan, khasiat, dosis, dan efek samping
• Ketika seorang pasien distabilkan pada obat, monitoring kurang sering adalah mungkin selama fase lanjutan (misalnya, setiap bulan

selama 3 bulan pertama, kemudian setiap 2-3 bulan)

• Pasien harus didorong untuk memanggil dokter mereka jika ada masalah atau efek samping terjadi atau jika episode-episode mood

terjadi antara janji dijadwalkan; cepat mengidentifikasi dan memperbaiki masalah potensial atau membuat penyesuaian dosis sangat

penting dalam mencapai stabilisasi suasana hati

Data dari Torrey EF, Knable MB. New York: Basic Books, 2002; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2002; 159: 1-50; Goodnick PJ, ed. Washington, DC:
American Psychiatric Press, 1998; dan Suppes T, Dennehy EB, Swann AC, et al. J Clin Psychiatry 2002; 63: 288-299.

✓ stressor psikososial atau fisik yang dapat memicu sebuah episode dan
strategi untuk menghadapi peristiwa kehidupan yang penuh stres
✓ Membatasi zat dan obat-obatan yang dapat memicu episode suasana hati
✓ Pengembangan rencana intervensi krisis
• Pendekatan nonfarmakologis lainnya termasuk:
✓ Psikoterapi (misalnya, individu, kelompok, dan keluarga), terapi interpersonal, dan / atau
terapi perilaku kognitif
✓ teknik pengurangan stres, terapi relaksasi, pijat, yoga, dll
✓ Tidur (tidur yang teratur dan jadwal terjaga, hindari konsumsi alkohol atau kafein sebelum
tidur)
✓ Nutrisi (asupan rutin makanan kaya protein atau minuman dan asam lemak
esensial, vitamin dan mineral)
✓ Latihan (biasa aerobik dan latihan beban setidaknya tiga kali seminggu)
✓ Penggunaan terapi electroconvulsive untuk mania parah atau episode campuran, depresi
psikotik, atau bersepeda cepat masih dianggap yang terbaik

762
 bipolar Disorder | BAB 69

Pendekatan pengobatan akut bagi pasien yang tidak menanggapi FIRSTLINE stabilisator
suasana hati, seperti lithium dan valproate

terapi farmakologis
• Algoritma contoh pengobatan untuk pengobatan akut episode suasana hati pada pasien dengan
gangguan bipolar ditunjukkan pada Tabel 69-6.

Perawatan dari First Choice

• Lithium, divalproex natrium (valproate), aripiprazole, olanzapine, quetiapine,
risperidone, dan ziprasidone saat ini disetujui oleh FDA untuk pengobatan mania akut
pada gangguan bipolar. Lithium, olanzapine,
dan lamotrigin yang disetujui untuk pengobatan pemeliharaan gangguan bipolar. quetiapine adalah
satu-satunya antipsikotik yang disetujui FDA untuk depresi bipolar.

• lithium adalah obat pilihan untuk gangguan bipolar dengan mania euforia, sedangkan valproate memiliki khasiat
yang lebih baik bagi negara-negara campuran, mudah tersinggung / dysphoric mania, dan bersepeda cepat
dibandingkan dengan lithium.
• terapi kombinasi (misalnya, lithium ditambah valproate atau carbamazepine;
lithium atau valproate ditambah antipsikotik atipikal) dapat memberikan respon akut yang lebih baik dan
pencegahan kambuh dan kambuh daripada monoterapi pada beberapa pasien bipolar, terutama mereka
dengan negara campuran atau bersepeda cepat.
• panduan yang berguna meliputi: Pedoman Praktek untuk Pengobatan Pasien dengan
Bipolar Disorder (Revisi) yang diterbitkan oleh American Psychiatric Association; Texas
Obat Algoritma Proyek yang dikembangkan oleh Texas Departemen Kesehatan Mental
dan Retardasi Mental; World Federation of Societies of Biological Psychiatry pedoman;
Praktek Parameter Pengkajian dan Penanganan Anak-anak dan Remaja dengan Bipolar
Disorder dikembangkan oleh American Academy of Psikiatri Anak dan Remaja; dan
Pedoman Pengobatan untuk Anak-anak dan Remaja dengan Bipolar Disorder: Anak
Psychiatric Workgroup pada Bipolar Disorder.

• Lithium adalah yang pertama didirikan suasana hati stabilizer dan masih dianggap sebagai agen lini pertama
untuk mania akut dan pengobatan pemeliharaan baik saya bipolar dan gangguan II. Ini adalah satu-satunya
obat bipolar disetujui untuk orang dewasa dan anak-anak 12 tahun dan lebih tua. Penggunaan jangka panjang
dari lithium mengurangi risiko bunuh diri. Pasien dengan bersepeda cepat atau negara campuran mungkin tidak
merespon juga untuk lithium monoterapi untuk beberapa antikonvulsan.

• divalproex natrium (Sodium valproate) sekarang mood stabilizer yang paling diresepkan di
Amerika Serikat. Hal ini disetujui FDA hanya untuk pengobatan episode manik atau campuran
akut, tetapi sering digunakan sebagai perawatan monoterapi untuk gangguan bipolar.

• carbamazepine juga biasa digunakan untuk terapi akut dan pemeliharaan, tetapi tidak disetujui
FDA untuk gangguan bipolar. Beberapa data yang mendukung kemanjuran oxcarbazepine,
tetapi juga tidak disetujui FDA untuk gangguan bipolar di Amerika Serikat.

• lamotrigin disetujui untuk pengobatan pemeliharaan gangguan bipolar. Telah digunakan

sebagai monoterapi atau terapi tambahan untuk depresi bipolar tahan api.

763
 atau gizi yang

klonazepam) untuk terapi tambahan jangka pendek agitasi atau insomnia; lorazepam direkomendasikan untuk katatonia. Jika

atau

antikonvulsan
Pertama,
Mild
Alternatif:
to Moderate
valproate,
Optimalkan
Depressive
Mendorong
Sebuah penyalahgunaan
Episode
Lancip
Menilai
Petunjuk umum

carbamaze-, Sebuah
atau
oxcarbazepine.
memulai dan / atau mengoptimalkan suasana hati menstabilkan tion medica-: lithium Sebuah
atau lamotrigin. b

pinus dosis pedoman

Kedua, antikonvulsan Alternatif:Pertama,

valproate,
Parah
duaEpisode
atau tiga
Sebuah Depressive
kombinasi obat: lithium Sebuah
atau lamotrigin b

carba-, Sebuah Jika psikosis hadir, memulai antipsikotik atipikal dalam kombinasi dengan di atas.
atau

plus antidepresan c
suasana hati menstabilkan obat (s) sebelum menambahkan pada lithium, lamotrigin, atau antidep
lamotrigin.

lith- ium plus

mazepine
;
jika respon tidak memadai, pertimbangkan add ing suatu antipsikotik atipikal (quetiapine).
tidak dianjurkan untuk depresi bipolar. Bupropion, SSRI, (misalnya, citalopram, escitalopram, atau sertraline), dan SNRIs (misalnya, venlafaxine) telah m

pressant

sebuah

Keempat,• • Ketiga,
lamotriginlamotrigin
b b

plus
plus antikonvulsan
lithium Sebuah plus antidepresan
jika

jika respon tidak memadai, pertimbangkan kombinasi tiga obat:

plus

respon tidak memadai, pertimbangkan ECT untuk penyakit pengobatan-tahan api dan sion de
BAGIAN 13 | Gangguan kejiwaan

• Aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, dan ziprasidone efektif sebagai monoterapi atau
sebagai terapi tambahan untuk lithium atau valproate untuk mania akut. penggunaan profilaksis
antipsikotik dapat dibutuhkan untuk beberapa pasien dengan mania berulang atau negara campuran, tapi
risiko dan keuntungan harus ditimbang dalam pandangan efek samping jangka panjang (misalnya,
obesitas, diabetes tipe 2, hiperlipidemia, hiperprolaktinemia, penyakit jantung, dan tardive dyskinesia).

Pengobatan alternatif
• benzodiazepin potensi tinggi (misalnya, clonazepam dan lorazepam) alternatif umum atau dalam
kombinasi dengan antipsikotik untuk mania akut, agitasi, kegelisahan, panik, dan insomnia atau
mereka yang tidak bisa mengambil stabilisator suasana hati. lorazepam IM dapat digunakan untuk
agitasi akut. Sebuah kontraindikasi relatif untuk benzodiazepin jangka panjang adalah riwayat
penyalahgunaan obat atau alkohol atau ketergantungan.

• Antidepresan secara rutin ditambahkan untuk pengobatan depresi akut, namun antidepresan trisiklik berhubungan
dengan peningkatan risiko menginduksi mania di I gangguan bipolar dan mungkin menyebabkan
bersepeda cepat. Beberapa pedoman sarankan menghindari antidepresan dalam pengobatan depresi
bipolar atau membatasi penggunaannya untuk singkat interval, tetapi bukti menunjukkan bahwa
pemberian bersamaan dosis terapi stabilisator suasana hati dapat mengurangi risiko switching
antidepresan-diinduksi. Umumnya antidepresan yang harus ditarik 2 sampai 6 bulan setelah remisi
dan pasien dipertahankan pada stabilizer suasana hati. antidepresan jangka panjang yang diperlukan
pada beberapa pasien.

• nimodipin mungkin lebih efektif daripada verapamil untuk gangguan cepat-bersepeda

bipolar karena sifat antikonvulsan nya, kelarutan lipid yang tinggi, dan penetrasi yang baik
ke otak.

Populasi khusus
• Sekitar 20% sampai 50% dari wanita dengan gangguan bipolar kambuh postpartum; profilaksis
dengan stabilisator suasana hati (misalnya, lithium atau valproate)
dianjurkan segera setelah melahirkan untuk mengurangi risiko kambuh.
• perkiraan saat ini tingkat terjadinya Epstein anomali pada bayi terkena lithium selama
trimester pertama adalah antara 1: 1.000 dan 1: 2.000.
• Kapan lithium adalah untuk digunakan selama kehamilan, itu harus digunakan pada dosis
terendah yang efektif untuk menghindari “floppy” sindrom bayi, hipotiroidisme, dan gondok
beracun pada bayi.
• konsentrasi serum pada bayi menyusui adalah 10% sampai 50% dari konsentrasi serum
ibu, sehingga menyusui biasanya dianjurkan untuk wanita mengambil lithium.

• Kapan valproate diambil selama trimester pertama, risiko neural tube defect adalah 5% sampai 9%.
Untuk carbamazepine, risiko diperkirakan 0,5% menjadi 1%.
• Pemberian asam folat dapat mengurangi risiko cacat tabung saraf.
• Perempuan mengambil valproate mungkin menyusui, tapi ibu dan bayi harus memiliki pemantauan
laboratorium identik.

Informasi Kelas obat

• Informasi produk, dosis dan administrasi, penggunaan klinis, dan mekanisme yang diusulkan tindakan
untuk agen yang digunakan untuk gangguan bipolar ditunjukkan pada Tabel 69-7.

766
 reseptor
(20-30 mg / kg per hari) dapat diberikan, kemudian 20 mg / kg per hari dan dititrasi untuk konsentrasi serum 50-125 mcg / mL atau respon klinis.

divalproex
Gunakan Gunakan Gunakan klinis
sendiri atau dalam tion sendiri atau dalam
tion combina-
reseptor;
combina- dengan obat lain dengan obat lain
(misalnya,
(misalnya, lithium, Epine valproate,
carbamaz-, antipsikotik) mazepine carba-,
ics antipsychot-) untuk pengobatan akut mania dan untuk perawatan pemeliharaan.
untuk pengobatan akut
mania dan untuk
pengobatan nance
mainte-. Gunakan hati
saat Menggabungkan
berbagai dengan lamotrigin karena interaksi obat yang potensial.

Extended-release

Antikindling
Mengurangi
sifat
Menormalkan
dapat menurunkan
Meningkatkan
Na + bersepeda cepat dan negara-negara
Mengurangi
campuran.
Menghambat
Mengurangi Menormalkan
Usulan Mekanisme Aksi

aktivitas

glutamatergic (misalnya, meningkatkan penyerapan glutamat) dengan terapi kronis. Mengurangi Ca +

transportasi ke dalam sel, mengganggu Ca +
dan Ca +

kadar meningkatkan serum Ca +

dan
saluran;
konsentrasi
paratiroid;
inositol intraseluler dan protein kinase C isozim;Meningkatkan kolin dalam
Dapat memodulasi sel darah
ekspresi gen. merah dan mempotensiasi sistem sekunder utusan kolinergik.
sintesis
β- DA, mengurangi jumlah β- reseptor adrenergik dan menghambat DA2 dan
atau

GABA dalam plasma dan SSP; menghambat GABA katabolisme, meningkatkan sintesis, dan pelepasan; dapat mencegah GABA reuptake; meningkatk
SEBUAH

Na +
(Lanjutan) sistem
transportasi aktif, meningkatkan ginjal tubular reabsorpsi Ca +
dan
menghambat sistem messenger sekunder (misalnya, menghambat phoino
 dengan terbagi. Dosis

meningkat harus
valproate, awal dan titrasi dosis harus diturunkan 50% untuk meminimalkan risiko ruam yang serius.
konvensional sesuai dengan perlahan-lahan meningkat menjadi (misalnya, 25 mg / hari selama 2 minggu, kemudian 50 m

Carbatrol dapat dibuka dan isinya ditaburkan di atas makanan.

respon dan efek samping (misalnya, 100-200 mg dua kali sehari dan meningkat 200 mg / hari pada interval mingguan). Dosis dapat ditingkatkan dengan

dan suspensi dengan makanan. tablet rilis Extended- harus ditelan utuh dan tidak rusak atau dikunyah.

sendiri atau kombinasi Gunakan - -

atau Gunakan Gunakan klinis
dengan obatdalam
lain (misalnya,
lithium,pengobatan
valproate, antipsikotik)
untuk
akut dan jangka pemeliharaan
panjang dari sendiri atau dalam
mania
untuk atau episode
gangguan campuran
bipolar.
pedoman
memesan APA sarankan
untuk pasien tidak tion combina- dengan
dapat mentoleransi
memiliki respon yang atau
tidakyang
memadai
proate val-.untuk lithium atau obat lain (misalnya,
lithium, carbamaz-
Epine) untuk
pengobatan
pemeliharaan jangka
panjang untuk gangguan bipolar. Lamotrigin dapat memiliki keampuhan effi- untuk pencegahan dep

Memodulasi Blok tegangan-sensitif Na + Blok -tegangan-sensitif

- Usulan NaMekanisme
+ Aksi
Memodulasi
melalui NMDA glutamat reseptor dan menurun Ca +
konsentrasi serum;
hormon antidiuretik dan menurunkan konsentrasi serum Na +; Blok Ca +
masuknya

pelepasan

Merangsang

saluran; dan Ca +

saluran;

aspartat presinaptik dan pelepasan glutamat; Antikindling sifat dapat menurunkan bersepeda cepat dan negara-negara campuran.
 dalam

dosis terbagi atau satu dosis pada waktu tidur. Dosis harus perlahan-lahan disesuaikan atas dan ke bawah accord- ing untu
yang

Digunakan Digunakan Dapat

dalam kombinasi dengan memiliki
lithium atau valproate untuk dalam kombinasi efek
pengobatan akut mania atau
campuran negara (terutama samping yang lebih sedikit dan lebih baik tol- erated dari pinus carb
dengan fitur psikotik) untuk dengan obat lain
gangguan bipolar. Hanya
pinus olanza- adalah FDA (misalnya, psikotik
disetujui pada saat ini untuk
pengobatan nance mainte-
dan hanya quetiapine untuk anti, lithium, val-
depresi lar bipo-.
proate) untuk

pengobatan akut

mania atau episode campuran. Gunakan sebagai agen sedatif-hipnotik ajuvan jangka pendek.

saluran,
Blokade reseptor bervariasi
Antagonis
oleh agen:
postsynaptic
DA DA Mengikat ke situs benzodiazepine
Oxcarbazepine
dan menambahdan
aksi
metabolit
GABA monohidroksi nya peningkat

agen atipikal juga memblokir 5- HT

2A reseptor

dan blok Na +
saluran.

adrenergik, muscarinic, dan histamin

1.
2 reseptor;
dengan meningkatkan frekuensi Cl -
pembukaan
4, 5-HT

2A-2C, α

1-2-

(Lanjutan) conduc-; memodulasi aktivitas tegangan tinggi diaktifkan Ca

saluran;
dikan

SEBUAH
dikumpulkan dari Torrey EF, Knable MB. New York: Basic Books, 2002; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2002; 159: 1-50; Goldberg JF, Harrow

.
kalium; na +

Gunakan - Gunakan klinis

.
sebagai
sodium; NMDA, N- metil D- aspartat; NE, norepinefrin.
agen lini
ketiga untuk
kombinasi dengan obat lain (misalnya, pinus carbamaze-, valproate, chotics antipsy-).

Mengurangi Blok Ca + - Usulan Mekanisme Aksi

L-jenis Ca +

Alters Ca +
-
masuknya
Na +
saluran
pertukaran