Perihal : permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB )

Kepada Yth.
Kepala Instansi Pembri Izin
Kabupaten Situbondo
Di
Situbondo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
No STRB :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik bidan ( SIPB )
pada UPT RSUD Besuki.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto terbaru warna 3x4 dan 4x6 2 lembar
b. Fotocopy ijazah legalisr 1 lembar
c. Fotocopy STR legalisir 1 lembar
d. Fotocopy KTP 1 lembar
e. Fotocopy KTA 1 lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI Rannting )
g. Surat Keterangan Berbadan Sehat
h. Surat ketarangan dari pimpinan fasilitas kesehatan wilayah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Besuki, ................2019
Pemohon,

..........................................