Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Lakukan pengkajian meliputi: nama, jenis kelamin,suku bangsa, tanggal lahir,agama dan tanggal
pengkajian.

2. Keluhan utama/alasan masuk RS:

Klien datang ke RS dengan keluhan merasakan nyeri pada pada bagian perut, ulu hati dan mual serta
muntah.

3. Riwayat kesehatan sekarang:

Faktor pencetus:

Pasien mengatakan bahwa nyeri timbul beberapa saat / beberapa jam setelah makan atau waktu lapar
atau saat sedang tidur tengah malam

Sifat keluhan (periodik/ tiba-tiba)

The Concept of Nursing Care

A. Assessment

1. Client Identity

Conduct an assessment including: name, gender, ethnicity, date of birth, religion and date of study.

2. Main complaints / reasons for hospital admission:

Clients come to the hospital with complaints of feeling pain in the abdomen, heartburn and nausea and
vomiting.

3. Current medical history:

Trigger Factor:

The patient says that pain arises moments / hours after eating or when hungry or while sleeping at
midnight

Nature of complaint (periodic / sudden)

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk mengatasi, riwayat masuk RS)

5. Riwayat kesehatan dahulu

Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga: Ibu klien menderita tuka’ lambung.

4. Family health history

Disease ever experienced (type of disease, duration and effort to overcome, history of hospital
admission)

5. Previous medical history

Infectious or hereditary diseases in the family: The client's mother suffers from gastric ulcer.

6. Data Dasar Pengkajian pasien

1. Aktivitas/istirahat

Gejala :Keletihan, kelelahan, malaise.

Tanda: periode hiperaktivitas, latiihan keras terus menerus.

2. Integritas Ego

Gejala : ketidak berdayaan, putus asa

Tanda :Depresi, ansietas.

6. Basic data for patient assessment

1. Activity / rest

Symptoms: Fatigue, fatigue, malaise.

Signs: hyperactivity period, constant hard training.

2. Ego Integrity

Symptoms: helplessness, hopelessness

Signs: Depression, anxiety.

3. Eliminasi

Gejala : diare Konstipasi

Nyeri abdomen tak jelas dan disteres, kembung

Penggunaan laksatif/diuretic.

4. Makanan/Cairan

Gejala : lapar terus menerus/menyangkal lapar

Takut penigkatan berat badan.

Tanda :penurunan berat badan / anoreksia

Penamplan urus, kulit kering, kuning atau pucat dengan turgor buruk.

3. Elimination

Symptoms: Constipation diarrhea

Abdominal pain is unclear and distressed, bloated

Use of laxatives / diuretics.

4. Food / Liquid

Symptoms: starving continuously / denying hunger

Fear of weight gain.

Signs: weight loss / anorexia

Management of the urine, dry, yellow or pale skin with poor turgor.

5. Higiene

Tanda : peningkatan pertumbuhan rambut pad tubuh (lanugo).

6. Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, pusing, vertigo, ketidakmampuan berkonsentrasi.

Kelemahan, keseimbangan buruk.

Tanda : Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis.

Mental : tak mampu berespon, lambat dan dangkal.

Oftalmik : hemoragis retina.

Gangguan koordinasi, ataksia: penurunan rasa getar dan posisi

5. Hygiene

Sign: increased growth of hair on the body (lanugo).

6. Neurosensory

Symptoms: Headache, dizziness, vertigo, inability to concentrate.

Weakness, bad balance.

Signs: Sensitivity, anxiety, depression, apathy.

Mental: unable to respond, slow and shallow.

Ophthalmic: retinal hemorrhagic.

Coordination problems, ataxia: decreased vibration and position

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen, seperti terbakar

8. Keamanan

Tanda : penurunan suhu tubuh akibat berulangnya prose infeksi.

9. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : Kecendrungan keluarga untuk anemia

Riwayat penyakit maag, depresi.

7. Pain / comfort

Symptoms: Abdominal pain, like burning

8. Security

Sign: a decrease in body temperature due to the repeated process of infection.

9. Counseling / Learning

Symptoms: Family tendency for anemia

History of heartburn, depression.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

GCS :

· Ciri tubuh : kulit, rambut, postur tubuh.

· Tanda vital : nadi, suhu tubuh, tekanan darah, dan pernafasan.

2.Head to toe :

- Kepala

Inspeksi : bentuk kepala, distribusi, warna, kulit kepala.

Palpasi : nyeri tekan dikepala.

- Wajah

Inspeksi : bentuk wajah, kulit wajah.

Palpasi : nyeri tekan di wajah.

B. Physical Examination

1. General Conditions:

GCS:

· Body features: skin, hair, body posture.

· Vital signs: pulse, body temperature, blood pressure, and breathing.

2. Head to toe:

- Chief

Inspection: head shape, distribution, color, scalp.

Palpation: tenderness in the head.

- face

Inspection: face shape, facial skin.

Palpation: tenderness on the face.

- Mata

Inspeksi : bentuk mata, sclera, konjungtiva, pupil,

Palpasi : nyeri tekan pada bola mata, warna mukosa konjungtiva, warna mukosa

sclera

- Hidung :

Inspeksi : bentuk hidung, pernapasan cuping hidung, secret

palpasi : nyeri tekan pada hidung

- Mulut :

Inspeksi : bentuk mulut, bentuk mulut, bentuk gigi

Palpasi : nyeri tekan pada lidah, gusi, gigi

- eyes

Inspection: eye shape, sclera, conjunctiva, pupil,

Palpation: tenderness on the eyeball, the color of the conjunctival mucosa, the color of the mucosa

sclera

- nose:

Inspection: nose shape, nasal lobe breathing, secret

palpation: tenderness in the nose

- mouth:

Inspection: mouth shape, mouth shape, tooth shape

Palpation: tenderness on the tongue, gums, teeth

- Leher
Inspksi : bentuk leher, warna kulit pada leher

Palpasi : nyeri tekan pada leher.

- Dada

Inspeksi : bentuk dada, pengembangan dada, frekuensi pernapasan.

Palpasi : pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi, fokal fremitus, nyeri

tekan.

Perkusi : batas jantung, batas paru, ada / tidak penumpukan secret.

Auskultasi : bunyi paru dan suara napas

- Payudara dan ketiak

Inspeksi : bentuk, benjolan

Palpasi : ada/ tidak ada nyeri tekan , benjolan

Neck

Inspection: neck shape, skin color on the neck

Palpation: tenderness in the neck.

- Dada

Inspection: chest shape, chest development, breathing frequency.

Palpation: lung development in inspiration and expiration, focal fremitus, pain

press.

Percussion: cardiac border, pulmonary border, secret secretion.

Auscultation: lung sounds and breath sounds

- breasts and armpits

Inspection: shapes, bumps

Palpation: presence / absence of tenderness, lumps

- Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen, warna kulit abdomen

Auskultasi : bising usus, bising vena, pergesekan hepar dan lien.

Perkusi : batas hepar,batas ginjal,batas lien,ada/tidaknya pnimbunan cairan

diperut

- Genitalia

Inspeksi : bentuk alat kelamin,distribusi rambut kelamin,warna rambut

kelamin,benjolan

Palpasi : nyeri tekan pada alat kelamin

- Integumen

Inspeksi : warna kulit,benjolan

Palpasi : nyeri tekan pada kulit

- Abdomen

Inspection: abdominal shape, abdominal skin color

Auscultation: bowel sounds, venous noise, liver friction and spleen.

Percussion: liver limit, kidney limit, lien limit, presence / absence of fluid retention

stomach

- genitalia

Inspection: genital shape, distribution of genital hair, hair color

genitals, bumps

Palpation: tenderness in the genitals

- Integumentary

Inspection: skin color, bumps

Palpation: tenderness on the skin

- Ekstremitas

Atas :

Inspeksi : warna kulit,bentuk tangan

Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot

Bawah :

Inspeksi : warna kuliy,bentuk kaki

Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot

- Extremities

Above:

Inspection: skin color, hand shape

Palpation: tenderness, muscle strength

Bottom:

Inspection: kuliy color, foot shape

Palpation: tenderness, muscle strength

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau distensi abdominal.

2. Bising usus mungkin tidak ada.

3. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus, namun
endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan.

4. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Melalui
endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Endoskopi telah diketahui dapat
mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya.

5. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif terhadap darah samar.

6. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis

aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri
yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan
adanya ulkus.

7. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur, meskipun hal ini
merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.
C. Supporting Examination

1. Physical examination can show pain, epigastric tenderness or abdominal distension.

2. Noisy bowel may be absent.

3. Barium examination of the upper GI tract can show ulcers, but endoscopy is the diagnostic procedure
of choice.

4. Upper GI endoscopy is used to identify inflammatory changes, ulcers and lesions. Through endoscopy
the mucosa can be directly seen and biopsy obtained. Endoscopy has been known to detect some lesions
that are not visible through X-ray examination because of their size or location.

5. Stool can be taken every day until the laboratory report is negative for faint blood.

6. Gastric secretory examination is a decisive value in diagnosing aclorhidria (there is no hdrochloride

acid in gastric juice) and zollinger-ellison syndrome. Pain that goes away with food or antacids, and the
absence of pain that arises also identifies the presence of an ulcer.

7. The presence of H. pylory can be determined by biopsy and histology through culture, although this is
a special laboratory test. and serological tests for antibodies to H. pylori antigens.