PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

CASH MANAGEMENT SYSTEM (CMS)

Kode Kegiatan : 1.02.037.0009

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan
Kode Sub Kegiatan : 1.02.037.0009.04
Nama Sub Kegiatan : Ketatausahaan

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM melalui CMS ke Rekening No :
1003010828 A.n PT. Naga Mas Jaya Bank : BPD Jateng dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal Uraian Nominal Biaya Transfer

Pembelian AC Daikin pada tanggal 12 Desember Rp 16,189,800

2019 an. PT. Naga Mas Jaya

(-) Pajak PPN

(-) Pajak PPh 22
(-) Biaya Kring Rp -

Jumlah Bukti Pengeluaran Rp 14,497,230

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan potongan pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Menyetujui, Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Penatausahaan Keuangan

Ir. BUKHORI, M.Si AGUS SETIAWAN, SE.,M.Si

NIP. 19670316 199401 1 002 NIP. 19780427 201001 1 017
yanan Kesehatan

al dan material dan

ke Rekening No :
rikut :

Potongan Pajak

Rp 1,471,800
Rp 220,770

gguna Anggaran/Kuasa
fungsional.

yetujui,
usahaan Keuangan

AWAN, SE.,M.Si
7 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

CASH MANAGEMENT SYSTEM (CMS)

Kode Kegiatan : 1.02.037.0009

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan
Kode Sub Kegiatan : 1.02.037.0009.03
Nama Sub Kegiatan : Pengadaan Logistik Rumah Sakit dan Perlengkapan Dapur

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM melalui CMS ke Rekening No :
8222682222 a.n Okta Indra Saputra Bank : Bank BNI dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal Uraian Nominal Biaya Transfer

Rp 4,965,000
Pengisian Tabung LPG 50 Kg dan 12 Kg
(-) Biaya Kliring Rp 3,500

Jumlah Bukti Pengeluaran Rp 4,961,500

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan potongan pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuas
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Menyetujui, Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Penatausahaan Keuangan

dr. BAIQ ARNANY VANDARI AGUS SETIAWAN, SE.,M.Si

NIP. 19780823 200604 2 011 NIP. 19780427 201001 1 017
Pelayanan Kesehatan

Perlengkapan Dapur

formal dan material dan

CMS ke Rekening No :
kut :

Potongan Pajak

Pengguna Anggaran/Kuasa
asan fungsional.

Menyetujui,
atausahaan Keuangan

ETIAWAN, SE.,M.Si
0427 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

CASH MANAGEMENT SYSTEM (CMS)

Kode Kegiatan : 1.02.037.0009

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan
Kode Sub Kegiatan : 1.02.037.0009.04
Nama Sub Kegiatan : Ketatausahaan

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM melalui CMS ke Rekening No :
2003312294 A.n Suswanto Bank : BPD Jateng dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal Uraian Nominal Biaya Transfer

Pembelian Nasi Gudeg pak Dar pada tanggal 11 Rp 1,250,000

Desember 2019. An. Gudeg pak dar

(-) Pajak Daerah

(-) Pajak PPh 23
(-) Biaya Kliring Rp -

Jumlah Bukti Pengeluaran Rp 1,125,000

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan potongan pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Menyetujui, Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Penatausahaan Keuangan

Ir. BUKHORI, M.Si AGUS SETIAWAN, SE.,M.Si

NIP. 19670316 199401 1 002 NIP. 19780427 201001 1 017
ayanan Kesehatan

mal dan material dan

S ke Rekening No :

Potongan Pajak

Rp 125,000
Rp -

ngguna Anggaran/Kuasa
an fungsional.

nyetujui,
usahaan Keuangan

AWAN, SE.,M.Si
27 201001 1 017
 KOP

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

CASH MANAGEMENT SYSTEM (CMS)

Kode Kegiatan : ..................................

Nama Kegiatan : ..................................
Kode Sub Kegiatan : ..................................
Nama Sub Kegiatan : ..............................................

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM melalui CMS ke Rekening
No : .................. a.n : ..............., Bank : .................... dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal Uraian Nominal Biaya Transfer

......................... RP

(-) Pajak PPN

(-) Pajak PPh 23
(-) Biaya Kliring RP

Jumlah Bukti Pengeluaran RP

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan potongan pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Menyetujui, Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Penatausahaan Keuangan

...................................... ....................................................
NIP. ................................................ NIP. ...............................................
 formal dan material dan
CMS ke Rekening
ut :

Potongan Pajak

RP
RP

Pengguna Anggaran/Kuasa
asan fungsional.

yetujui,
usahaan Keuangan

............................
.............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

CASH MANAGEMENT SYSTEM (CMS)

Kode Kegiatan : 1.02.037.0009

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan
Kode Sub Kegiatan : 1.02.037.0009.07
Nama Sub Kegiatan : Peningkatan Sumber Daya Aparatur dan Mutu

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM melalui CMS ke Rekening No :
a.n : Bank : dengan
perincian sebagai berikut :

Tanggal Uraian Nominal Biaya Transfer

Jumlah Bukti Pengeluaran

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan potongan pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Menyetujui, Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Penatausahaan Keuangan

ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH AGUS SETIAWAN, SE.,M.Si

NIP. 19650818 200901 2 001 NIP. 19780427 201001 1 017
ayanan Kesehatan

Mutu

mal dan material dan

S ke Rekening No :
dengan

Potongan Pajak

ngguna Anggaran/Kuasa
an fungsional.

nyetujui,
usahaan Keuangan

AWAN, SE.,M.Si
27 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

CASH MANAGEMENT SYSTEM (CMS)

Kode Kegiatan : 1.02.037.0009

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan
Kode Sub Kegiatan : 1.02.037.0009.06
Nama Sub Kegiatan : Pengembangan Promosi Kesehatan, Kegiatan Sosial dan Pengelo
Pelanggan Rumah Sakit

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM melalui CMS ke Rekening No :
0461744396 a.n : Andi Basuki Bank : BCA dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal Uraian Nominal Biaya Transfer

Pembuatan brosur, tas, dan baner pada tanggal Rp 2,083,000

11 Nopember an. Legacy Advertising
(-) Pajak PPN
(-) Pajak PPh 22
(-) Biaya Kliring Rp 3,500

Jumlah Bukti Pengeluaran Rp 1,861,732

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan potongan pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Menyetujui, Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Penatausahaan Keuangan

ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH AGUS SETIAWAN, SE.,M.Si

NIP. 19650818 200901 2 001 NIP. 19780427 201001 1 017
yanan Kesehatan

tan Sosial dan Pengelolaan

al dan material dan

ke Rekening No :

Potongan Pajak

Rp 189,364
Rp 28,405

guna Anggaran/Kuasa
fungsional.

yetujui,
sahaan Keuangan

WAN, SE.,M.Si
7 201001 1 017
 JABATAN Akro PEJABAT

Pemimpin BLUD - dr. Widyana Grehastuti, Sp.OG, M.Si.Med

Pengguna Anggaran BLUD PA-BLUD -

Pejabat Teknis BLUD PT-BLUD dr. SRI SETYATI YULIA

Pejabat Keuangan BLUD PK-BLUD SULINDRI HANDAYANI, SH, M.Si

Pejabat Pembuat Komitmen BLUD PPKom-BLUD SULINDRI HANDAYANI, SH, M.Si

Pejabat Pembuat Komitmen BLUD PPKom-BLUD

Pejabat Penatausahaan Keuangan BLUD PPK-BLUD AGUS SETIAWAN, SE.,M.Si

Bendahara Pengeluaran - RISTANTI

Bendahara Penerimaan - WIWID KURNIATI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PPTK

Pengadaan Obat dan Bahan Farmasi dr. BAIQ ARNANI VANDARI

Pengadaan Peralatan Kedokteran /

Kesehatan dan Peralatan Penunjang Rumah dr. AHMAD HERMANTO
Sakit Lainnya
Pengadaan Logistik Rumah Sakit dan
dr. BAIQ ARNANI VANDARI
Perlengkapan Dapur

Ketatausahaan Ir. BUKHORI, M.Si

Pemeliharaan Sarana & Prasarana Rumah

ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH
Sakit
Pengembangan Promosi Kesehatan,
Kegiatan Sosial dan Pengelolaan Pelanggan ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH
Rumah Sakit
Peningkatan Sumber Daya Aparatur dan
ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH
Mutu

Pengembangan SIM-RS NASIM, S.Kep.Ns

Penyusunan AMDAL ESTI SIWI W , SH

 KE MENU
NIP

19721125 200312 2 007

19610121 198901 2 001

19640816 199003 2 004

19640816 199003 2 004

NIP. 19780427 201001 1 017

19700407 199501 2 001

19780823 200604 2 011

19790707 200903 1 007

19780823 200604 2 011

19670316 199401 1 002

19650818 200901 2 001

19650818 200901 2 001

19650818 200901 2 001

19730617 199403 1 008

19650818 200901 2 001

 Gaji

B/J APBD

MODAL APBD

Obat Obat.GU

Alkes Alkes.GU

Logistik Logistik.GU

Ketatausahaan Ketatausahaan.GU

Pemel Pemel.GU

Promkes Promkes.GU

Diklat Diklat.GU

SIMRS SIMRS.GU
 PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN KODE

Non Program 5.1

Kegiatan Sumber Dana APBD

Kegiatan Sumber Dana DAK

Program Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan BLUD 1.02.037

Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Kesehatan BLUD 1.02.037.0009

Pengadaan Obat dan Bahan Farmasi 1.02.037.0009.01

Pengadaan Peralatan Kedokteran / Kesehatan dan Peralatan

1.02.037.0009.02
Penunjang Rumah Sakit Lainnya

Pengadaan Logistik Rumah Sakit dan Perlengkapan Dapur 1.02.037.0009.03

Ketatausahaan 1.02.037.0009.04

Pemeliharaan Sarana & Prasarana Rumah Sakit 1.02.037.0009.05

Pengembangan Promosi Kesehatan, Kegiatan Sosial dan

1.02.037.0009.06
Pengelolaan Pelanggan Rumah Sakit

Peningkatan Sumber Daya Aparatur dan Mutu 1.02.037.0009.07

Pengembangan SIM-RS 1.02.037.0009.08

Penyusunan AMDAL 1.02.037.0009.09

 KE MENU
NAMA PPTK NIP PPTK

dr. BAIQ ARNANI VANDARI 19780823 200604 2 011

dr. AHMAD HERMANTO 19790707 200903 1 007

dr. BAIQ ARNANY VANDARI 19780823 200604 2 011

Ir. BUKHORI, M.Si 19670316 199401 1 002

ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH 19650818 200901 2 001

ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH 19650818 200901 2 001

ESTI SIWI WIBOWO MURTI, SH 19650818 200901 2 001

NASIM, S.Kep.Ns 19730617 199403 1 008

ESTI SIWI W , SH 19650818 200901 2 001