SURAT PERNYATAAN

PADAHARIINI.....TANGGAL........BULAN.......TAHUNDUARIBUSEMBILANBELAS(......-......-2019),
YANGBERTANDATANGANDIBAWAHINI:
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

DENGANINIMENYATAKANDENGANSESUNGGUHNYA,BAHWASAYA:

1 MEMILIKIINTEGRITASYANGTINGGITERHADAPNEGARAKESATUANREPUBLIKINDONESIA;
.
2 TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
. SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN
PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
3 TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK
. DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4 TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
. ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
5 TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
.
6 BERBADANSEHATJASMANIDANROHANISERTABEBASNARKOBADANJIKADINYATAKANLULUSSELEK
. SI BERSEDIAMEMBUKTIKANDENGANSURATKETERANGANDARIINSTANSIYANGBERWENANG;
7 BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN SESUAI UNIT KERJA
. PENEMPATAN YANG MEMBUTUHKAN;
8 BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN, DAN TIDAK MENGAJUKAN
. PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG- KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK
TERHITUNG MULAI TANGGAL PNS;
9 EBERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSICPNS DAN TIDAK AKAN
. MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIANPERNYATAANINI SAYABUAT DENGANSESUNGGUHNYA, DAN SAYABERSEDIADITUNTUT

DIMUKA PENGADILANSERTABERSEDIAMENERIMASEGALATINDAKAN YANG DIAMBILOLEHPEMERINTAH,
APABILA DIKEMUDIANHARITERBUKTIPERNYATAANSAYAINITIDAKBENAR.

MUSI BANYUASIN,.....................2019

YANGMEMBUATPERNYATAAN,

MATERAI : 6,000.

(NAMALENGKAP)

*) Form ditulistanganmenggunakanhurufkapital dan penatintahitam