Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM TINGKAT MASYARAKAT

DI KABUPATEN BOGOR TAHUN 2019


KECAMATAN : PARUNGPANJANG
DESA :
CLUSTER/POSYANDU :

Hasil Penyimpanan Cara Merk


Status Responden Jenis Garam Tempat Mem
Pemeriksaan Garam Penyimpanan Dagang

Botol/Tempat Bumbu

Plastk Bks Garam


Garam Krosok
Garam Halus
Anak/Bapak

Garam Bata
Ungu Pucat
Ungu Pekat
No Nama Responden

Pembantu

Tidak Ada
Tertutup
Terbuka

Warung
Kerabat

Lainnya
Nenek

Puth
Isteri

Toko
Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Bogor,
Kepala Puskesmas Parungpanjang TPG Pus

dr. Susi Juniar, M.Kes Sukmawan Purn


NIP. 197406032008022005 NIP. 19701022
Pasar

pat Membeli
Pedagang

Ada

Tidak Ada
Ibu Hamil
PG Puskesmas

an Purnama, A.Md.Gz
7010221993032005

Anda mungkin juga menyukai