PROTOKOL

PERABOI
2003
1
 PROTOKOL
PENATALAKSANAAN KASUS
BEDAH ONKOLOGI
2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH

ONKOLOGI INDONESIA
( PERABOI )
2004

2
 PROTOKOL
PENATALAKSANAAN KASUS
BEDAH ONKOLOGI
2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH

ONKOLOGI INDONESIA
( PERABOI )
2004

2
 Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS

PERABOI 2003

Diterbitkan oleh :
PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)

Edisi I Cetakan I 2004

Hak Cipta pada :

PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)
d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher
Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS
Jl. Pasteur 36 Bandung 40161
Telpon/Fax 022-2034655
e-mail : peraboibdg@yahoo.com

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI

ISBN :
ISSN :

3
KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003
Sambutan
Assalamu alaikum Wr. Wb.

Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas

kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol
sampai terbitnya protokol ini.

Sebagaimana kita ketahui bersama, bahwa penanganan kanker

haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan
pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk
mencapai tingkat kesembuhan yang optimal, penanganan kedua
dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada
tindakan pertama.
Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsip-
prinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan
atau residif, baik local maupun sistemik.

Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas, Pengurus Pusat

Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode
2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang
meliputi kanker payudara, tiroid, rongga mulut, kelenjar liur, kulit
dan sarkoma jaringan lunak.

Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggi-

tingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam
penyusunan protocol ini, semoga segala jerih payah sejawat
mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa.

Akhir kata, semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh

seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker.

Wassalamu alaikum wr. Wb.

Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

4
DAFTAR ISI

• Kata Pengantar

• Sambutan

• Sambutan

• Daftar Isi

• Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara

• Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker

Tiroid

• Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker

Kelenjar Liur

• Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga

Mulut

• Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit

• Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan

Lunak

5
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
PAYUDARA

6

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ketua : Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Burmansyah, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk
Dr. Dradjat R. Suardi, SpB(K)Onlk
Dr. Eddy H, Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. I.B. Tjakra W. Manuaba, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
PAYUDARA
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2
di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun
insidens ini meningkat; seperti halnya diluar negeri (Negara
Barat). Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100.000
wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000
atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara
mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan
kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam
stadium lanjut.
Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler,
sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara
penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini,
diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan
Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai
protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Protokol ini
dimaksudkan pula untuk dapat :
 Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang
berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter
 Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
 Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan
terapi
 Mengukur mutu pelayanan
Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuat
PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya
melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol
Kanker Payudara PERABOI 2002.
7
II. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
CANCER SOCIETY : T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
• WHO Histological classification of breast tumors Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
• Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa
classification of breast tumors adanya tumor.

Malignant ( Carcinoma ) Catatan :

1. Non invasive carcinoma Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai
a) Non invasive ductal carcinoma dengan ukuran tumornya.
b) Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya
a) Invasive ductal carcinoma 2 cm atau kurang.
a1. Papillobular carcinoma T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau
a2. Solid-tubular carcinoma kurang.
a3. Scirrhous carcinoma T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm
b) Special types sampai 0,5 cm.
b1. Mucinous carcinoma T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm
b2. Medullary carcinoma sampai 1 cm.
b3. Invasive lobular carcinoma T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai
b4. Adenoid cystic carcinoma 2 cm.
b5. Squamous ceel carcinoma T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya
b6. Spindel cell carcinoma lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
b7. Apocrine carcinoma T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar
b8. Carcinoma with cartilaginous and or lebih dari 5 cm.
osseous metaplasia T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi
b9. Tubular carcinoma langsung ke dinding dada atau kulit.
b10. Secretory carcinoma T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot
b11. Others pektoralis.
c). Paget’s dsease. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi,
nodul satelit pada kulit yang terbatas pada
III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari T4d : Mastitis karsinomatosa.
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
N = Kelenjar getah bening regional.
T = ukuran tumor primer
Klinis :
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

8
 terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan
sebagai N3. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa
6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap
N3. hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM

Tipe Histopatologi

In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified ) IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
Intraductal
Paget’s disease and intraductal A. Pemeriksaan Klinis

Invasive Carcinomas 1. Anamnesis :

NOS a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat
Ductal penyakitnya.
Inflammatory ∗ Benjolan
Medulary , NOS ∗ Kecepatan tumbuh
Medullary with lymphoid stroma ∗ Rasa sakit
Mucinous ∗ Nipple discharge
Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan
Tubular ∗ Krusta pada areola
Lobular ∗ Kelainan kulit: dimpling,  peau d’orange,
Paget’s disease and infiltrating ulserasi, venectasi
Undifferentiated
∗ Perubahan warna kulit
Squamous cell
∗ Benjolan ketiak
Adenoid cystic
∗ Edema lengan
Secretory
Cribriform b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan
metastase, al :
∗ Nyeri tulang (vertebra, femur)
G : gradasi histologis
∗ Rasa penuh di ulu hati

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat ∗ Batuk

gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang ∗ Sesak

direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined ∗ Sakit kepala hebat, dll

histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi c. Faktor-faktor resiko

dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai ∗ Usia penderita
berikut : ∗ Usia melahirkan anak pertama
∗ Punya anak atau tidak
GX : Grading tidak dapat dinilai. ∗ Riwayat menyusukan
G1 : Low grade. ∗ Riwayat menstruasi
G2 : Intermediate grade.  menstruasi pertama pada usia
G3 : High grade. berapa

11
  keteraturan siklus menstruasi - pemeriksaan pada daerah yang dicurigai
 menopause pada usia berapa metastasis :
∗ Riwayat pemakaian obat hormonal ∗ Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
∗ Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker
payudara atau kanker lain. B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :
∗ Riwayat pernah operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik 1. Diharuskan (recommended)
∗ Riwayat radiasi dinding dada ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm
∗ Foto Thorax
∗ USG Abdomen
2. Pemeriksaan fisik
2. Optional (atas indikasi)
a. Status generalis, cantumkan performance ∗ Bone scanning atau dan bone survey   (bilamana sitologi
status + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)
b. Status lokalis : ∗ CT scan
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
- Masa tumor : C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi
∗ lokasi
∗ ukuran Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
∗ konsistensi Note : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan
∗ permukaan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
∗ bentuk dan batas tumor
∗ jumlah tumor D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic).
∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau
dada paraffin.
- perubahan kulit : Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui :
∗ kemerahan, dimpling, edema, nodul
• Core Biopsy 
satelit • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
∗  peau d’orange, ulserasi • Biopsi Insisional untuk tumor
- nipple : o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
∗ tertarik
o inoperable
∗ erosi
• Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan
∗ krusta
KGB
∗ discharge Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
- status kelenjar getah bening cathepsin-D, p53. (situasional)
∗ KGB axila : Jumlah,
ukuran, konsistensi, terfixir satu sama
lain atau jaringan sekitar
E. Laboratorium :
∗ KGB infra clavicula : idem
∗ KGB supra clavicula : idem

12
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah ∗ adjuvan
sesuai dengan perkiraan metastasis ∗ paliatif

V. SCREENING Kemoterapi :
∗ Harus kombinasi
Metoda : ∗ Kombinasi yang dipakai
• SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)  CMF
• Pemeriksaan Fisik  CAF,CEF
• Mamografi  Taxane + Doxorubicin
 Capecetabin
* SADARI :
- Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 Hormonal :
minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi
* Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. ∗ Additive : Tamoxifen
* Mamografi : ∗ Optional :
- Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun  Aromatase inhibitor
- Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb

Catatan: B.Terapi
Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini
dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. Ad . 1 K a nk e r p a y u d a r a st a d i u m 0  

Dilakukan : - BCS
VI. PROSEDUR TERAPI - Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
A. Modalitas terapi parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.

• Operasi Indi ka si BCS

• Radiasi o T 3 cm
• Kemoterapi o Pasien menginginkan mempertahankan
• Hormonal terapi payudaranya
• Molecular targeting therapy (biology therapy)
Sy ar at BCS
Operasi : o Keinginan penderita setelah dilakukan informent
Jenis operasi untuk terapi consent
∗ BCS (Breast Conserving Surgery) o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah
∗ Simpel mastektomi pengobatan
∗ Modified radikal mastektomi o Tumor tidak terletak sentral
∗ Radikal mastektomi
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara
cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
Radiasi :
∗ primer

13
 o Mamografi tidak memperlihatkan
mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE  (KGB histopatologi
(luas) positive)
o Tumor tidak multipel
o Belum pernah terapi radiasi didada Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit Premenopausal ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
kolagen ER (-) and PR (-) Kh
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai. Post menopausal ER (+) / PR (+) KH + Tam
ER (-) and/ PR (-) Kh
Ad . 2 K a n k er p a y u d a r a st a d i u m d i n i / o p e r a b e l : Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) and PR (-) Kh
Dilakukan :
- BCS High risk group :
- Mastektomi radikal • Age < 40 tahun
- Modified  mastektomi radikal
• High grade
BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti
• ER/PR negatif
diatas)
• Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion)
Terapi adjuvant : • High thymidin index
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-) Terapi adjuvant :
- ER/PR
- Usia pre menopause atau ∗ Radiasi
post menopause Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :
o Dapat berupa :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
- radiasi  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor
- kemoterapi  Tumor sentral/medial
- hormonal terapi  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sbb :
Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE   (KGB  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara
histopatologi negative) dan aksila beserta supraklavikula,kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk ,maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila
supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan
Premenopause ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
tambahan radiasi pada mamaria interna.
ER (-) / PR (-) Kh
 Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster
Post menopause ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
dilakukan sbb :
ER (-) / PR (-) Kh
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo 10Gy (misalnya tepi
ER (-) / PR (-) Kh sayatan dekat tumor atau post BCS)

14
VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :  Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada
indikasi
Rehabilitasi :

 Pra operatif DAFTAR PUSTAKA

- latihan pernafasan
- latihan batuk efektif
 Pasca operatif :
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan
tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan
secara penuh
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
- latihan relaksasi otot leher dan toraks
- aktif mobilisasi
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi
(bertahap)
- latihan relaksasi
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak
dibebani
hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi
dan usaha untuk mencegah/menghilangkan
timbulnya lymphedema

Follow up :

 tahun 1 dan 2 → kontrol tiap 2 bulan

 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 3 bulan
 setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan

 Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

 Thorax foto : tiap 6 bulan
 Lab, marker : tiap 2-3 bulan
 Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada
indikasi
 USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada
indikasi

16
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER TIROID

17

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid
Ketua : Prof. Dr. Pisi Lukitto, SpB(K)Onk,KBD
Anggota : Prof. Dr. Adrie Manoppo, SpB(K)Onk
Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Prof. Dr. John Pieter, SPB(K)Onk
Dr. Kunta Setiadji, SpB(K)Onk
Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Sunarto Reksoprawiro, spB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER TIROID
I. PENDAHULUAN
Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang
terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathologycal Based
Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan
insidensi tertinggi urutan ke sembilan.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan
terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal.
Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.
Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan
tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada
sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :
• Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker
tiroid.
• Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.
• Menjadi tolok ukur mutu pelayanan
• Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah
onkologi
• Bermanfaat untuk penelitian bersama
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
 Karsinoma folikulare
 Karsinoma papilare
 Campuran karsinoma folikulare-papilare
 Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )
 Karsinoma sel skuamosa
 Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
 Fibrosarkoma
 Lain-lain
18
 - Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid
3. Karsinoma Folikulare Bagan I
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
Nodul Tiroid

4. Karsinoma Medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total Klinis

5. Karsinoma Anaplastik
Suspek Maligna Suspek Benigna
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total.
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan Inoperabel Operabel
FNAB
tindakan debulking dilanjutkan dengan
radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Biopsi Insisi Isthmolobektomi

Lesi jinak VC Suspek maligna Benigna

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
Folikulare pattern
FNAB ( Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin Hurthle cell
didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan

“Hurthle Cell”. Papilare Folikulare Medulare Anaplastik

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan Supresi TSH

6 bulan
potong beku seperti diatas.
Risiko Risiko Membesar Mengecil
2. Hasil FNAB benigna Rendah Tinggi Tidak ada
Perubahan
Dilakukan terapi supresi TSH  dengan tablet Thyrax selama 6
bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil
diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut Debulking
tidak ada perubahan atau bertambah besar   sebaiknya
Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan
Khemotherapi
potong beku seperti diatas.

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas

pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan
lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan
urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah
ini.

22
 Bagan Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis
Bagan II Regional.
Nodul Tiroid
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel
atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan
t indakan yang dipilih adalah
Klinis dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi
dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan
tubuh ( LPT )
Suspek Maligna Suspek Benigna
Bila kasus tersebut operabel
operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar
getah bening terhadap jaringan sekitar.
Inoperabel Operabel Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi
tiroidektomi total( TT) dan “
Observasi
Functional RND”
Biopsi Insisi Lobektomi Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.
Isthmolobektomi -Gejala penekanan Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada
-Terapi konservatif n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.
Blok paraffin suprsi TSH gagal
Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan
-Kosmetik
Lesi jinak Ganas TT + RND modifikasi 2.

Operasi selesai Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis

Regional
Bagan III
Papilare Folikulare Medulare Anaplastik KT + Metastasis Regional

Inoperabel Operabel
Risiko Risiko
Rendah Tinggi Infiltrasi ke

N.Acessorius V.Jugularis M.Sterno Infiltrasi

Debulking Interna cleidomas (-)
Toideus
Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/
Khemotherapi
Radioterapi TT + RND TT + RND TT + RND TT + RND
Khemoradio Standar Modif. 1 Modif 2 “Functional”
terapi

23
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
V. FOLLOW UP
Dibedakan terlebih dahulu
dahulu apakah kasus
kasus yang dihadapi
berdiferensiasi baik atau buruk. a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik
adriamicin. seluruh tubuh.
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal  dilakukan
kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi
dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤
Syarat untuk melakukan
melakukan radiasi interna
interna adalah : tidak boleh ada 0,1
jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan substitusi/supresi.
dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif
. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. pemeriksaan sidik seluruh tubuh
tubuh dengan terlebih dahulu
dahulu
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum
pemeriksaan.
• Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi.
Jauh • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi
Bagan IV dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang
setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun
tahun berturut
KT + Metastasis Jauh –turut hasilnya tetap negatif
negati f maka evaluasi cukup
dilakukan 3-5 tahun sekali.

Diferensiasi Buruk Diferensiasi Baik

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human
tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk
mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.
TT + Radiasi interna

Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Terapi supresi
& substitusi

24
 Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan VI
Bagan V
Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Total
3 bulan pasca operasi periksa
4 minggu - Kalsitonin
Sidik tiroid
Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin ≥  10 ng/ml

Sisa jaringan tiroid Sisa jaringan tiroid

(+) (-)
Observasi CT Scan, MRI, SVC

Ablasi Terapi supresi/ Radiasi

Substitusi` interna
Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh
6 bulan
Sidik seluruh tubuh

Re Eksisi Operabel Inoperabel

Metastasis (-) Metastasis (+)

Eksisi Paliatif
b. Karsinoma Tiroid jenis medulare
KEPUSTAKAAN
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi
total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. 1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid
Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and
• Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan
Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 –
dengan observasi,
710
• Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT
scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid
SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-
Bland in.
tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan
Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands,
hati.
3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and
Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar
Radiotherapy, 2nd  ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
kalsitenin
1997, pp 495 – 564.
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel
4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and
atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila
The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA
inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif
Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine

25
 and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1977, 619-644
5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De
vita Jr. V.T., Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles
Practise of Oncology, 6 th ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.
6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule :
Concept in Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid
Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
Radiotherapy, 2nd  ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1997,
pp 411-429.
7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant
Tumour. 4th  ed International Union Against Cancer.
Springer-Verlag. 1987 pp 33-36
8. Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga
Iodium radioaktif. Prosiding Endokrinologi Klinik II.
Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok Studi
Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran
Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
1995:R1-14
9. Sadler G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.I
et al :Principles of Surgery 7th ed, The Mc Graw Hill, St.
Louis, 1999, pp.1681-1694.
10. Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillary
and Follicular Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
Radiotherapy, 2nd  ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1997, pp 565 – 586.
11. St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for
Observation, Fine Needle Aspiration Biopsy, Thyroid
Susppressions and Surgery, Seminars in Surgical Oncology
1999, 16:5-11.
12. Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck
Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, S ed,
Little, Brown and Company Boston/Toronto/Canada, 1991,
pp 299-310
LAMPIRAN
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik
dan medulare
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan
folikulare
Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah
berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease,
extrathyroidal extension, size)
Risiko r endah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
-Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk
karsinoma papilare atau invasi kapsul yang
minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko t inggi :
a. Semua pasien dengan metastasis jauh
26
 b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail
invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare parotis”
c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan
karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau 9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan
karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang n.ascessorius
luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.
10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan
3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat. n.ascessorius dan v. jugularis interna

4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan 11. RND functional : RND dengan mempertahankan
lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid n.ascessorius ,v. jugularis interna dan m.
masing-masing 1 – 2 gram sternocleidomastoideus

5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian

besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa
jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram

6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena

batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea
c.l.(kontra lateral)

7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara

rinci :
a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis
sinistra.
b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat
sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.
c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa
7 a.
Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan
diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat.
Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan
memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya
benjolan saja yang diangkat.
Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja, dan
cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.

8. RND (Diseksi leher radikal) Standar

Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs
dengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis
ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan

27
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker
KANKER KELENJAR LIUR Kelenjar Liur

Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)Onk

Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)Onk
Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

28
 II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
KANKER KELENJAR LIUR
Tumor jinak
 plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)
I. PENDAHULUAN monomorphic adenoma
 papillary cystadenoma lymphomatosum
A. Batasan (Sesuai ICD X) (Warthin’s tumor)

Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang Tumor ganas
berasal dari sel epitel kelenjar liur mucoepidermoid carcinoma
kelenjar liur major : - glandula parotis acinic cell carcinoma
-glandula submandibula adenoid cystic carcinoma
-glandula sublingual adenocarcinoma
kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa epidermoid carcinoma
traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga small cell carcinoma
hidung, faring,laring) dan sinus paranasalis lymphoma
Malignant mixed tumor
B. Epidemiologi Carcinoma ex pleomorphic adenoma
(carcinosarcoma)
Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos
radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang
mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti B. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?)
pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-
laki sama dengan pada perempuan Low grade malignancies
acinic cell tumor
Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)
parotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling
sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari High grade malignancies
tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumor mucoepidermoid carcinoma (grade III)
palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma;
ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, anaplastic carcinoma
kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun squamous cell carcinoma
malignant mixed tumor
Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 adenoid cystic carcinoma
tahun, perempuan lebih banak daripada laki-laki.
Warthin tumor   lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid   dan
bilateral, sering pada kutub bawah parotis. adenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma

C. Laporan patologi standard

29
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari Tiap Tiap M1
spesimen operasi meliputi : T N
• tipe histologis tumor Tiap
• derajat diferensiasi (grade) T
• pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis Nx Metastase k.g.b tak dapat
(pTNM) ditentukan
N0 Tidak ada metastase k.g.b
T = Tumor primer N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm,
ukuran tumor ipsilateral
adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
radikalitas operasi N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel
>3cm-6cm,
N = Nodus regional ipsilateral/bilateral/kontralateral
ukuran k.g.b N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-
jumlah k.g.b yang ditemukan 6cm, ipsilateral
level k.g.b yang positip N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm,
jumlah k.g.b yang positip ipsilateral
invasi tumor keluar kapsul k.g.b N2c Metastase k.g.b > 6cm,
adanya metastase ekstranodal bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm
M = Metastase jauh
Mx Metastse jauh tak dapat
ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
M1 Metastase jauh
Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan
klasifikasi TNM
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
TNM Keterangan ST T N M
Tx Tumor primer tak dapat I T1 N0 M0 1. PEMERIKSAAN KLINIS
ditentukan T2 N0 M0
T0 Tidak ada tumor primer a. Anamnesa
T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi II T3 N0 M0 Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita
ekstraparenkim atau keluarganya tentang :
T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada III T1 N1 M0 1. Keluhan
ekstensi ektraparenkim T2 N1 M0 a. Pada umumnya hanya berupa benjolan
T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada IV T4 N0 M0 soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro
ekstensi ekstraprenkim tanpa T3 N1 M0 aurikula (tumor parotis), atau di
terlibat n.VII T4 N1 M0 submandibula (tumor sumandibula), atau
T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke Tiap N2 M0 intraoral (tumor kelenjar liur minor)
n.VII/dasar tengkorak T N3 M0

30
 b. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah
keganasan parotis atau submandibula) bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada
c. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya,
parotis) ukuran terbesar, dan mobilitasnya.
d. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan
pendengaran (lobus profundus parotis
terlibat) 2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI)
e. Paralisis n.glosofaringeus, vagus,
asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus 1. X foto polos
(pada karsinoma parotis lanjut) X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor
f. Pembesaran kelenjar getah bening leher melekat tulang
(metastase) Sialografi, dibuat bila ada diagnose banding kista
2. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) parotis/submandibula
3. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala X foto toraks , untuk mencari metastase jauh
leher, ekspos radiasi)
4. Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana 2. Imaging
hasil pengobatannya CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas,
5. Berapa lama kelambatan untuk mengetahui luas ekstensi tumor
lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor
b. Pemeriksaan fisik parotis lobus profundus untuk mengetahui
1. Status general perluasan ke orofaring
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk
tentukan : deteksi metastase jauh.
a. penampilan (Karnofski / WHO)
b. keadaan umum 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
adakah anemia, ikterus,
periksa T,N,R,t, kepala, Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine,
toraks, abdomen, SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin,
ekstremitas,vertebra, pelvis serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum
c. apakah ada tanda dan gejala ke arah dan persiapan operasi
metastase jauh (paru, tulang tengkorak,
dll) 4. PEMERIKSAAN PATOLOGI
2. Satus lokal
a. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah a. FNA
pedesakan tonsil/uvula) Belum merupakan pemeriksaan baku.
b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli
menilai konsistensi, permukaan, mobilitas sitopatologi handal yang khusus menekuni
terhadap jaringan sekitar) pemeriksaan kelenjar liur.
c. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
b. Biopsi insisional
Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.
3. Status regional

31
 c. Biopsi eksisional
1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan (1) Tumor parotis
parotidektomi superfisial
2. pada tumor submandibula yang operabel a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada:
dilakukan eksisi submandibula tumor jinak parotis lobus superfisialis
3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang b. parotidektomi total, dilakukan pada:
operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari i. tumor ganas parotis yang belum ada
batas tumor) ekstensi ekstraparenkim dan n.VII
ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus
d. Pemeriksaan potong beku profundus
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:
eksisional (ad.3) tumor ganas parotis yang sudah ada
ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
e. Pemeriksaan spesimen operasi d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:
Yang harus diperiksa lihat tentang Laporan ada metastase k.g.b.leher yang masih
Patologi Standard operabel

(C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN    (diajukan ke rapat (2) Tumor glandula submandibula
PLENO)
eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku
1. Diagnosis utama - bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai
a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur - bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula
b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya -- periksa potong beku
2. Diagnosis komplikasi o bila metastase k.g.b (-) --- operasi selesai
3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas) o bila metastase k.g.b (+)--- RND

(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor

V. PROSEDUR TERAPI
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah
 pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah
diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma
kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan
sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya
masih belum memuaskan.
A. TUMOR PRIMER
eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor )
untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang
(misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai
reseksi tulang dibawahnya)
2. Terapi tambahan
Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas
kelenjar liur dengan kriteria :

(1) Tumor operabel 1. high grade malignancy

2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
1. Terapi utama ( pembedahan)

32
 3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius ) B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi
4. setiap T3,T4 preoperatif, kemudian
5. karsinoma residif dievaluasi
6. karsinoma parotis lobus profundus -menjadi operabel  RND
-tetap inoperabel   radioterapi
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah dilanjutkan sampai 70Gy
pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka
operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih 2. Terapi tambahan
tandur syaraf. Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi
meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada C. METASTASE JAUH (M)
T3,T4, atau high grade malignancy 
Terapi paliatif : kemoterapi
2) Tumor inoperabel
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic
1. Terapi utama carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor,
acinic cell carcinoma )
Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1
2. Terapi tambahan diulang tiap 3 minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
Kemoterapi :
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell
carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
acinic cell carcinoma ) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
diulang tiap 3minggu minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell

carcinoma, mucoepidermoid carcinoma )
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan
7 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
minggu

B. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N)

1. Terapi utama

33
 Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N)
Secara Klinis Negatif
Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel
Dengan (N) Secara Klinis Negatif 
Tumor parotis (N negatif)
Tumor submandibula (N negatif)

Parotidektomi superfisial
Eksisi gld.submandibula

Potong beku
Potong beku

Jinak Ganas
Jinak Ganas

Stop Deseksi submandibula

Stop Parotidektomi total
+
sampling k.g.b subdigastrikus
Potong beku

Potong beku
7
Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Stop RND

34
 (N) POSITIP
Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur
Minor
Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif) operabel inoperabel

Eksisi luas T di operasi T di radioterapi preoperatif radioterapi

Potong beku
Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel
(RND) lokoregional
Jinak Ganas dengan/tanpa
radioterapi lokoregional *)
T dioperasi T diradioterapi

Stop Radikalitas
radioterapi
sisa (+) sisa (-) lokoregional
Radikal Tidak radikal +
diseksi leher (sitostatika)
radikal (RND)
Stop Re-eksisi T (-) T (+) +
radioterapi
lokoregional

ND parsial/ sitostatika radioterapi

RND modifikasi lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1

v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu
3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy 
M POSITIP

sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentosa

35
 Prognostic factors and optimum treatment. Am J Clin
Oncol 1986; 9: 510-6

10. Woods JE. Surgical management of inlammatory and

neoplastic diseases of the parotid gland, In: Nyhus LM,
aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston,
Little, Brown and Company ; 1992: 104-12

37
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
RONGGA MULUT

38

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut
Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)Onk
Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
RONGGA MULUT
I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik
berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut
dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut ialah :
• Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah
• Atas : palatum durum dan molle
• Lateral : bukal kanan dan kiri
• Bawah : dasar mulut dan lidah
• Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula,
arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal
lidah, papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik
dibawah ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum
h. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :
a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila
atau mandibula
b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir
atau pipi.
c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.
39
 T = Tumor primer III T3 N0 M0
- Ukuran tumor T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe regional
- Radikalitas operasi T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel,
≤ 3 cm
N = Nodus regional T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 -
- Ukuran KGB 6 cm
- Jumlah KGB yang ditemukan N2b KGB Ipsilateral multipel,
- Level KGB yang positif < 6 cm
- Jumlah KGB yang positif
IVA T4 N0,N1 M0 N2c KGB Bilateral /kontralateral,
- Invasi tumor keluar kapsel KGB
Tiap N2 M0 < 6 cm
- Adanya metastase ekstra nodal
T
N3 KGB > 6 cm
M = Metastase jauh
IVB Tiap N3 M0
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS T
IVC Tiap Tiap M1 M0 Tidak ditemukan metastase
Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai T N jauh
sistem TNM dari UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung
dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya M1 Metastase jauh
penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.
Luas ekstensi kanker:
Stadium karsinoma rongga mulut :
NO LUAS EKSTENSI
ST T N M TNM KETERANGAN 1 Kanker In Situ
0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor 2 Kanker lokal
TIS Tumor in situ 3 Ekstensi lokal
I T1 N0 M0 T1 ≤ 2 cm 4 Metastase jauh
T2 >2 cm - 4 cm 5 Ekstensi lokal disertai meta jauh
II T2 N0 M0 T3 > 4 cm
T4a Bibir :infiltrasi tulang,
n.alveolaris inferior, dasar
mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
otot lidah
T4b (ekstrinsik /deep), sinus 1. PEMERIKSAAN KLINIS
maksilaris, kulit
a. Anamnesa
Infiltrasi masticator space, Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau
 pterygoid plates, keluarganya.
dasar tengkorak, a.karotis
interna 1. Keluhan

41
 V = Vincristin : 1,5 mg/m2 hl (5) Terapi sekunder
) Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit
B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam yang bersangkutan.
) ⇒ diulang tiap
M = Methotrexate : 20 mg/m2  h3, 8
) 2-3 minggu Leukoplakia/Eritroplakia
2) Adeno karsinoma :
Obat-obat yang dapat dipakai antara lain:
Hilangkan faktor penyebab
Flourouracil, Mithomycin-C, Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)
Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-
30%.
Misalnya: a) Obat tunggal : Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V
Flourouracil:
Dosis permulaan : 500 3 bl
mg/m2
Dosis pemeliharaan : 20 Ulangan sitologi
mg/m2 tiap 1-2 minggu Bila 2x ulangan sitologi Biopsi
hasilnya tetap Klas I-III
b) Obat kombinasi:
F = Flourouracil: 500 mg/m 2,
hl,8,14,28 )
A = Adryamycin: 50 mg/m 2,
hl,21 ) ⇒ diulang tiap
M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2,
h1 ) 6 minggu

(2) Terapi tambahan

Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi

1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO”
2. Sesak nafas: trakeostomi
3. Sukar makan: gastrostomi
4. Infeksi: antibiotika
5. Mulut berbau: obat kumur
6. Dsb.

(4) Terapi bantuan

1. Nutrisi yang baik
2. Vitamin

47
 M POSITIP

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi) tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm
radioterapi
medikamentosa radiologis

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental
enblok

reseksi marginal
enblok

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif terapi primer radioterapi

REKONSTRUKSI
operabel inoperabel operabel inoperabel

Jaringan lunak mandibula maksila

operasi radioterapi operasi sitostatika
+ + + rekonstruksi temporer
radioterapi (sitostatika) sitostatika rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)
+
(sitostatika)
1 tahun

Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan

T/N/M seperti skema yang bersangkutan
residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residif

tandur tulang

49
 LAMPIRAN

A. Klasifikasi kanker rongga mulut

VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:
1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD
2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali 1 KANKER BIBIR C00
untuk seumur hidup Bibir atas, C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, bagian luar
fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan  untuk Bibir bawah, C00.1 Sudut bibir C00.6
menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau bagian luar
tidak. Bibir, C00.2 Bibir, tumpang C00.8
bagian luar tindih
Pada follow up ditentukan: Bibir atas, C00.3 Bibir, tanpa C00.9
1) Lama hidup dalam tahun dan bulan bagian dalam spesifikasi
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan Bibir bawah, C00.4
3) Keluhan penderita bagian dalam
4) Status umum dan penampilan 2 KANKER PANGKAL LIDAH C01
5) Status penyakit 3 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02
(1) Bebas kanker (2) Residif Lidah, permukaan C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4
(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit dorsal
baru Lidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpang C02.8
6) Komplikasi terapi tindih
7) Tindakan atau terapi yang diberikan Lidah, permukaan C02.2 Lidah, tanpa C02.9
ventral spesifikasi
Lidah, 2/3 bagian C02.3
anterior
4 KANKER GUSI C03
Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa C03.9
spesifikasi
Gusi bawah C03.1
5 KANKER DASAR MULUT C04
Dasar mulut, C04.0 DM, tumpang tindih C04.8
anterior
Dasar mulut, C04.1 DM, tanpa C04.9
lateral spesifikasi
6 KANKER PALATUM C05
Palatum durum C05.0 Palatum, tumpang C05.8
tindih
Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa C05.9

50
 Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan
efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam
radiotherapy. Untuk lesi yang besar, brachytherapy
dikombinasi dengan external beam radiotherapy.
KEPUSTAKAAN
1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck,
in Surgical Oncology- Contemporary Principles &
Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),
Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525
2. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG,
Morrow M, Page DL. AJCC Cancer Staging Handbook- TNM
Classification of Malignant Tumors, Springer-Verlag
Heidelberg, Heidelberg, 2002.
3. Kazi RA. Current Concepts In the Management of Oral
Cancer. http://www.indiandoctors.com/papers.htm
4. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A
screening method for recognation of squamous carcinoma.
Continuing study of oral cancer. IV. JAMA, 245: 2408-
2410,1981.
Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds), Philadelphia, W.B.
Saunders Co., 1987,pp.460-606
9. Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of the
Nasal Cavity and paranasal sinuses, Nasopharynx, Oral
Cavity, and Oropharynx, in Cancer- Principles & Practice
of Oncology, 6th ed., DeVita,Jr.VT, Hellman S, Rosenberg
SA (eds.),Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
2001; pp. 832-842
10. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. A
multidisciplinary Approach for Physicians and Students.
7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia, 1993, pp.332-
336
11. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M.
Evaluation and Management of Oral Cancer. Home Health
Care Consultant 1999;6: 2-12
12. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and
Related Health Problems, WHO, Geneve, 1992.
13. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for
Oncology. 2nd ed. WHO, Geneve,1990.

5. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in

Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary
Aproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd ed.,JB
Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400

6. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer

Treatment statement for health professionals,Med.News,
http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.
html

7. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral

cancer- A multidisciplinary approach, JADA 2001; 132:
195-235

8. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In

Comprehensive Management of Head and Neck Tumors,

52
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
KULIT

53

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit
Ketua : Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Heru Purwanto, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk
Dr. Sjafwan Adenan, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. Wayan Sudarsa, SpB(K)Onk
Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
KULIT
Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok
Non Melanoma. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas
Karsinoma Sel Basal, Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma
adneksa kulit.
Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi
pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis, Kerato Acantoma,
Bowen’s Disease, Erythroplasia of Queyrat, Xeroderma
Pigmentosum
PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA
I. PENDAHULUAN
Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal
melanosit. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa.
Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6
atau 7 terbanyak.
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling
banyak pada usis 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan
wanita.
Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara
lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayat
melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplastic nevi
syndrome, terdapat 5 nevi berdiameter >5mm, terdapat 50 nevi
berdiameter >2mm, riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter
utama pada masa anak-anak, ras kulit putih, rambut berwarna
merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal di
daerah tropis, psoralen sunscreen, xeroderma pigmentosum.
Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadi
metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah
ke alat-alat dalam.
54
ADENOKARSINOMA

Adenokarsinoma kulit, kanker yang berasal dari sel adneksa kulit.

PENDAHULUAN DAFTAR PUSTAKA
-Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit,
konsistensi padat.
-Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional.
-Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh.

KANKER MERKEL

Berasal dari sel neuroendokrin kulit.

DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS

-Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit, dengan kulit

diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid,
konsistensi padat keras.
-Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional.
-Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.

61

PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA
JARINGAN LUNAK ( SJL )
( SOFT TISSUE SARCOMA )
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak
Ketua : Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. Hariadi, SpPA
Dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
62
 Lemak Liposarcoma
Syaraf Neurofibrosarcoma
Endothel Angiosarcoma
Fibrous Malignant Fibrous Histocytoma;
Fibrosarcoma

* Informasi pemeriksaan patologik

Ukuran tumor
Type dan Subtype histologi
Grading
Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona
reaktif dan sayatan )
Invasi
Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell )
PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA KGB : + / -
JARINGAN LUNAK ( SJL )
( SOFT TISSUE SARCOMA ) III. STADIUM KLINIK

Berdasarkan : UICC dan AJCC

I. PENDAHULUAN :
Tabel AJCC 2002
- Insidensi
Data di Indonesia dan Luar Negeri G1 T1a N0 M0 well / moderate grade ,
Stadium IA G1 T1b N0 M0 < 5 cm
- Faktor risiko G2 T1a N0 M0 superficial / deep
# Radiasi G2 T1b N0 M0
# Bahan karsinogen Kimiawi Stadium IB G1 T2a N0 M0 well / moderate grade,
# Riwayat trauma G2 T2a N0 M0 > 5 cm, superficial
# Faktor genetik Stadium IIA G1 T2b N0 M0 well / moderate grade,
G2 T2b N0 M0 > 5 cm, deep
- Ruang lingkup G3 T1a N0 M0 high grade, < 5 cm ,
* SJL pada dewasa Stadium IIB G3 T1b N0 M0 superficial / deep
* SJL pada Anak G4 T1a N0 M0
G4 T1b N0 M0
- Multidisiplin Stadium IIC G3 T2a N0 M0 high grade, > 5 cm,
G4 T2a N0 M0 superficial
II. KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Stadium III G3 T2b N0 M0 high grade, > 5 cm, deep
G4 T2b N0 M0
Origin Patologik Stadium IV Any G Any T N1 M0 Tidak dipengaruhi G dan T,
Otot Rhabdomyosarcoma ; Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh
Leiomyosarcoma

63
 kelainan sarkoma, maka untuk penentuan stadium
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan: MRI ; bone scan dan
A. Anamnesis : angiografi
Terdapat benjolan / masa tumor
• kapan terjadinya
• sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) V. TERAPI
• keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya
(p. darah, syaraf, gangguan gerakan sendi / a. Assessment :
otot) • Konfirmasi Dx/ histopatologik
• Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas
B. Pemeriksaan fisik : • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi
• lokasi tumor • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya :
• diskripsi tumor :  Adjuvant ; neo-adjuvant ; paliatif
 batas tegas / tidak • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. rekonstruksi
 ukuran • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien
 permukaan
 konsistensi b. Modalitas :
 mobilitas
 nyeri tekan / tidak 1.  :
Bedah  dengan prinsip “ radical wide excision “
• KGB regional : teraba / tidak dan Evaluasi : - Intra lesion
“ transits metastasis “ - Eksisi marginal
• Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis - Eksisi luas
 Fungsi motorik / sensorik - Eksisi kuratif
 Tanda-tanda bendungan (NB : masuk dalam penilaian patologi)
pembuluh darah Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang
 # Tanda-tanda kelainan pada (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma )
paru, tulang dan hati 2. Radiasi
3 . K h em o t e r a p i
C. Pemeriksaan penunjang :
• Photo toraks • Lesi tumor resektabel
• CT scan ( daerah tumor )
Stad. Hist Ukur. Le Grad Modal. Mar Adj Jen
D. Biopsi : o. tumo tak 1/2/ gin u. is
a. Core biopsi / tru cut biopsi r SF/D 3 il/ Y/ R/
b. Biopsi terbuka ( pembedahan ): m/ T Kh
b.1 : Insisi - tumor > 3 cm k
b.2 : Eksisi - tumor < 3 cm I Bedah
Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk II Bedah
 pembedahan definitif III Bedah

E.  Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik

64
 IVa Bedah+ a. Kekambuhan dengan tumor resektabel :
Disek - Diperlakukan sama dengan kasus primer
- Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non
bedah )

b. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel :

- Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel
• Lesi tumor tidak resektabel - Jika respons terapi (-), tujuan pengobatan adalah paliatif

Stad. Neo-A Resp. Modal. Margin Resp. Modal. 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh
Khemo il/m/k Rad/Kh. - Modalitas khemo dan radiasi
II 3X + Bedah - ?
VI. PROGNOSIS
III 3X + Bedah - ?
IVa 3X + Bedah - ?
 Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan
berhubungan dengan beberapa faktor yaitu :
Pembedahan debulking = intra lesion
Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas
- Ukuran tumor > 5 cm
radiasi dan khemoterapi
- Grading histologi tinggi
- Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan
proksimal
• Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb )
• Pada kasus yang pernah kambuh lokal, mempunyai resiko
besar terjadinya metastasis jauh.
Tu. prim. Gejala Meta. Modalitas
Catatan :
tumbuh subyektif Prog./Lambat
• Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam
Progres /
penelitian sebagai faktor prognostik antara lain :
Lambat
Ki67, p53, mdm2, p21, p16, p27 dan apoptosis
+ + Khemo + Radiasi
Best supp. care
+/L - + /L /resektabel Bedah tu. prim + VII. FOLLOW UP
meta
Best supp. care
- - +/L/resektabel Bedah tu.  A. Waktu B. Pemeriksaan
sekunder/meta
Best supp. care
bulan ke 3 Pem. fisik
bulan ke 6 Pem. fisik, Ro. toraks dan CT-scan
• Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren bulan ke 12 Pem. fisik, Ro. toraks, Darah
rutin, CT-Scan, USG hati
1. Kekambuhan lokal

65
 Stad. IV
VIII. FORMULIR REGISTRASI N1 # Eksisi luas radikal +
limphadenektomi
Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan (jika n + ) + dengan / tanpa
perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus radiasi
penderita SJL. # Bedah + Radiasi (pre atau
Data tersebut meliputi : M1 pasca bedah)
• Identifikasi penderita # Dipertimbangan
• Data klinik khemoterapi
• Dx/
• Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) # Eksisi luas radikal + radiasi
• Data prosedur pembedahan beserta jarak batas Reseksi lesi metastasis
sayatan dengan referensi dari “ The Surgical dapat dilakukan
Society for Musculoskeletal Sarcoma “, Jepang. dengan kriteria tertentu.
• Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. - reseksi dengan batas
• Komplikasi sayatan (-)
- lesi resektabel dengan
batas sayatan
tidak adekewat : radiasi
Alternatif pengobatan / terapi - lesi tidak resektabel :
th/ kombinasi
Stad. IA, IB, # Bedah : eksisi luas radikal Potensi kambuh radiasi dan khemoterapi
IIA # Eksisi luas + pre / post lokal kecil - lesi retropert./ badan
Low grade (1 bedah radiasi Khemotherapi dan H&L :
dan 2) # Tu. tidak resektabel : tidak diberikan bedah + khemoterapi +
radiasi pra bedah Wide margin radiasi
+ pembedahan + radiasi sulit # Untuk tujuan paliatif
pasca bedah -
diberikan terapi
# Tu. retroperitoneum / trunk kombinasi khemoterapi:
dan L&K : - CYVADIC
Eksisi luas + radiasi - Ifos + Doxo + Mesna
Radiasi pra bedah + eksisi
luas
Stad IIB, IIC, III # Bedah : eksisi luas radikal Potensi kambuh Rancangan
High grade # Tumor > 5 cm : kombinasi besar Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL )
radiasi Th/ kombinasi ( Soft Tissue Sarcoma )
# Tu. tidak resektabel : dengan radiasi
radiasi pra bedah dan kemoterapi Koordinator : Dr. Idral Darwis SpB- K (Onk)
+ pembedahan
# Keadaan tertentu : radiasi + Mencegah
khemoterapi amputasi
pra bedah + bedah + radiasi

66
 5 Skeletal muscle Rhabdomyosarcoma
6 Blood vessel Angiosarcoma
7 Lymph vessel Lymphangiosarcoma
8 Perivascular Malignant hemangio pericytoma
9 Synovial Synovial sarcoma
10 Paraganglionic Malignant paraganglioma
11 Mesothelial Malignant schwannoma
12 Extra skeletal cartilaginous and Extraskeletal chondrosarcoma
osseous Extraskeletal osteosarcoma
13 Pluripotential mesenchymal Malignant mesenchymoma
14 Neural - Neuroblastoma
- Extraskeletal Ewing’s sarcoma
15 Miscellaneous - Alveolar soft part sarcoma
- Epithelioid sarcoma
- Malignant extra renal rhabdoid
tumor
- Desmoplastic small cell tumor
Konsep Revisi Gradasi Histopatologi
PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :
- Tingkat selularitas
LUNAK - Diferensiasi
- Pleomorfi
- Nekrosis
I. PENDAHULUAN - Jumlah mitosis
Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial
relatif jarang ditemukan. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi
baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. Di rendah dan tinggi.
Indonesia belum ada data tentang SJL, baik yang berbasis Rumah Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan
Sakit maupun yang berbasis populasi. histopatologi berupa :
Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti - Ukuran tumor
tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi, bahan kimia, - Tipe dan sub-tipe
riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell - Batas sayatan (margin)
mesenchymal”. - Invasi
Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama
ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan III. STADIUM KLINIK
retroperitoneal. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan Berdasarkan UICC dan AJCC 2002
dibedakan dari letak anatomis, ukuran, gambaran spesifik T – Primary tumor
histopatologi dan gradasi histopatologi. T0 No evidence of primary tumor
T1 Tumor <5 cm in greatest dimension
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL T1a Superficial tumor
No Jaringan Asal Bentuk Maligna
1 Fibrous Fibrosarcoma
T1b Deep tumor
2 Fibrohistiocytic Malignant fibrous histiocytoma T2 Tumor >5 cm in greatest dimension
3 Lipomatous Liposarcoma T2a Superficial tumor
4 Smooth muscle Leiomyosarcoma T2b Deep tumor

67
 o Eksisi “intralesional margin”   yaitu memotong parenchim
tumor atau de bulking, dengan syarat harus membuang
massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap
radioterapi atau khemoterapi.
Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap
radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan
amputasi.
3. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif
Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan
terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya pernah
mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah
masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang
berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.
Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan
amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan
seperti kasus primer yang tidak resektabel.

B. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah

Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel
Diagnosis Klinis Onkologis
Diagnosis Histopatologis
Gradasi / Stadium
SJL Yang Tidak Resektabel
Radioterapi preoperatif
Eksisi
Neoajuvan khemoterapi
liposarkoma dan leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis /
penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus
dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk
menilai pasase usus. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon”
untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang
utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi.
Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi
ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka
tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi.
Dan bila telah menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.
Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat
mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital
seperti aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang
dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk
kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa
khemoterapi dan atau radioterapi.

Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal

Khemoterapi ajuvan Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang

70