FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SITTI HAERIYAH DACHLAN, SKM 1 Nama SINCE
2 NIP 19700711 200012 2 002 2 NIP 19781010 200604 2 048
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, Gol. III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I, II/d
4 Jabatan Kasie. Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja BLUD RS. Konawe Selatan 5 Unit Kerja BLUD RS. Konawe Selatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 1.26 7 Laporan 100

2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 2 4 Tindakan 100

Melakukan upaya preventif pada individu : Memantau perkembangan pasien

3 sesuai dengan kondisinya (melakukan Pemeriksaan fisik, mengamati keadaaan 1.65 11 Tindakan 100
pasien) 0.15
Melakukan upaya preventif pada individu : memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisi
4 0.15 4.5 9 Tindakan 100
nya (melakukan pengukuran antropometri)
5 Melakukan intervensi perawatan : melakukan fiksasi fisik 0.5 2 4 Tindakan 100

6 Melakukan intervensi perawatan : komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.11 11 Tindakan 100

7 pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0.08 4 Tindakan 100

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.25 5 Dokumen 100

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan tindakan perawatan 0.01 0.07 7 Pasien 100

10

Andoolo, 2 Januari 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

SITTI HAERIYAH DACHLAN, SKM SINCE

19700711 200012 2 002 19781010 200604 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SINCE
19781010 200604 2 048
Pengatur Tk. I, II/d
Perawat Terampil
BLUD RS. Konawe Selatan
TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

Andoolo, 2 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SINCE
19781010 200604 2 048
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

1 1.26 7 Laporan 100 12 Bulan 0 1.08 6 Laporan 83 12 Bulan

Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup

2 2 4 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.5 3 Tindakan 67 12 Bulan
bersih dan sehat
Melakukan upaya preventif pada individu : Memantau perkembangan
3 1.65 11 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.5 10 Tindakan 90 12 Bulan
pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan Pemeriksaan fisik,
mengamati keadaaan pasien)
Melakukan upaya preventif pada individu : memantau perkembangan
4 4.5 9 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.2 8 Tindakan 88 12 Bulan
pasien sesuai dengan kondisi nya (melakukan pengukuran antropometri)
Melakukan intervensi perawatan : melakukan fiksasi fisik
5 2 4 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.5 3 Tindakan 67 12 Bulan

Melakukan intervensi perawatan : komunikasi terapeutik dalam pemberian

6 0.11 11 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.1 10 Tindakan 80 12 Bulan
asuhan keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : Memfasilitasi kebiasaan tidur
7 0.08 4 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.06 3 Tindakan 83 12 Bulan
pasien
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
8 0.25 5 Dokumen 100 12 Bulan 0 0.2 4 Dokumen 100 12 Bulan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan

9 0.07 7 Pasien 100 12 Bulan 0 0.06 6 Pasien 80 12 Bulan
tindakan perawatan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Andoolo, 3J
Pejaba
SITTI HAERIYAH
19700711 2
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
12 13 14

244.71 81.57 1 81.57142857 0 #DIV/0! 85.714286 83

218.00 72.67 1 72.66666667 0 #DIV/0! 75 67

256.91 85.64 1 85.63636364 0 #DIV/0! 90.909091 90

252.89 84.30 1 84.2962963 0 #DIV/0! 88.888889 88

218.00 72.67 1 72.66666667 0 #DIV/0! 75 67

246.91 82.30 1 82.3030303 0 #DIV/0! 90.909091 80

234.00 78.00 1 78 0 #DIV/0! 75 83

256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 80 100

241.71 80.57 1 80.57142857 0 #DIV/0! 85.714286 80

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

80.34 9
(Baik)

Andoolo, 3Januari 2020

Pejabat Penilai,
SITTI HAERIYAH DACHLAN, SKM
19700711 200012 2 002
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.7142857 0.0000 #DIV/0! 244.714286

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 218 0.0000 #DIV/0! 218

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256.9090909 0.0000 #DIV/0! 256.909091

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.8888889 0.0000 #DIV/0! 252.888889

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 218 0.0000 #DIV/0! 218

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.9090909 0.0000 #DIV/0! 246.909091

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 234 0.0000 #DIV/0! 234

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256

76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241.7142857 0.0000 #DIV/0! 241.714286

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
244.7143 244.714286

218 218

256.9091 256.909091

252.8889 252.888889

218 218

246.9091 246.909091

234 234

256 256

241.7143 241.714286
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / Nilai ATAS KEBERATAN
80.34 x 60% 48.20
Prestasi Akademik *)
1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan 60 (Sedang)

Jumlah 465 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 77.50 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 77.50 x 40% 31.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

79.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA JANGKA WAKTU P

BULAN
YANG DINILAI
1.
a. Nama SINCE

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2020 b. NIP 19781010 200604 2 048

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Tk. I, II/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

SITTI HAERIYAH DACHLAN, SKM e. Unit Organisasi BLUD Rumah Sakit Konaw
19700711 200012 2 002 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020 a. Nama SITTI HAERIYAH DACHLA
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19700711 200012 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I, Gol. III/d

SINCE d. Jabatan/Pekerjaan Kasie. Keperawatan

19781010 200604 2 048 e. Unit Organisasi BLUD Rumah Sakit Konaw

11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2020 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. BONI LAMBANG PRAM

b. NIP 19770619 200604 1 015

dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M. Kes c. Pangkat, Golongan ruang Pembina, Gol. IV/a
19770619 200604 1 015 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur BLUD RS Konawe

e. Unit Organisasi BLUD Rumah Sakit Konaw

…………….

…………….
STASI KERJA
GERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2019

1010 200604 2 048

atur Tk. I, II/d

wat Terampil

D Rumah Sakit Konawe Selatan

HAERIYAH DACHLAN, SKM

0711 200012 2 002

a Tk.I, Gol. III/d

. Keperawatan

D Rumah Sakit Konawe Selatan

ONI LAMBANG PRAMANA, M. Kes

0619 200604 1 015

ina, Gol. IV/a

ur BLUD RS Konawe Selatan

D Rumah Sakit Konawe Selatan

Penulisan Nama dan Gelar
1 a Nama
b NIP
c Pangkat, Golongan Ruang
d Jabatan/Pekerjaan
e Unit Organisasi
2 a Nama
b NIP
c Pangkat, Golongan Ruang
d Jabatan/Pekerjaan
e Unit Organisasi
3 a Nama
b NIP
c Pangkat, Golongan Ruang
d Jabatan/Pekerjaan
e Unit Organisasi
Dr. Achmad Slamet Hidayat, S.Pd., M.Si.
197202281999121001
Pembina Tingkat I / IVb
Kepala Biro Kepegawaian
Biro Kepegawaian
Usman Gumanti, S.H., M.Si.
195808181984031001
Pembina Utama / IVe
Sekretaris Utama
Sekretariat Utama
Dr. Ir. Bima Haria Wibisana, MSIS
196107191989031001
Pembina Utama / IVe
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Badan Kepegawaian Negara