YAYASAN SITI CHOTIMAH

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO

Jl. Dr. Sutomo No.32 Telp (0285) 423623
email: rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com Fax : (0285)410444
PEKALONGAN - JAWA TENGAH

PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
A. Tangibles Atau Nyata
1. Bangunan rumah sakit terlihat indah dan bersih
2. Rumah sakit memiliki peralatan yang lengkap
3. Penampilan tenaga medis rapih dan bersih
B. Empati
4. Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pasien.
5. Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pasien.
Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang
6. diderita
serta memberikan solusi dalam konsultasi
7. Perawat bersikap sopan dan ramah
C. Reliability Atau Keandalan
8. Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien
sebelum pelayanan diberikan
9. Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien

D Responsive Atau Ketanggapan

10 Perawat tanggap melayani pasien.
11. Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur
12.
D ASURANCE ATAU KEPASTIAN
Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan
dalam
menentukan diagnosa penyakit dengan cukup baik
sehingga mampu menjawab pertanyaan pasien
secara
13. meyakinkan

Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai

14 pasien

15. Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien

Keterangan Cara Pengisian

Beri tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan pada
kolom :

1. Sangat Tidak Puas 4. Puas

2. Tidak Puas 5. Sangat Puas

3. Cukup Puas
 YAYASAN SITI CHOTIMAH
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO
Jl. Dr. Sutomo No.32 Telp (0285) 423623
email: rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com Fax : (0285)410444
PEKALONGAN - JAWA TENGAH