NO.

RM :

Nama :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN Alamat :

INFUS

RUANG RAWAT

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI

TANDA
(v)
Definisi Tindakan 1. Infus adalah cairan steril dengan kategori hipotonik, isotonik dan hipertonik
dapat berisi elektrolit, obat maupun nutrisi
2. Memasang infus adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan
cairan infus melalui intravena dengan bantuan kateter intravena dan set infus
Tujuan 1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh
2. Memberikan nutrisi melalui infus
3. Memberikan obat obatan melalui infus
4. Memfasilitasi pemberian transfusi darah
Indikasi tindakan 1. Terapi cairan
2. Pemberian nutrisi langsung ke pembuluh darah
3. Pemberian darah atau produk darah
4. Pemberian obat yang terus menerus
5. Pasien tidak dapat minum obat (kesadaran menurun, muntah, dll)
Indikasi tindakan Petugas akan :
1. Memeriksa pembuluh vena yang cocok, bagian yang akan ditusuk dibersihkan
dengan menggunakan kapas alkohol
2. Setelah kateter incus masuk lalu slang infus disambungkan
3. Membuka klep pengatur tetesan infus
4. Mengatur tetesan infus sesuai dengan order dokter
Risiko 1. Pecah pembuluh darah
2. Perih/sakit
3. Alergi
Komplikasi 1. Bengkak (trombophlebitis)
2. Masuknya udara ke pembuluh darah (emboli udara)

PEMBERI INFORMASI : Tgl/Jam Nama Jelas & Tanda

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi

PENERIMA INFORMASI : Tgl/Jam Nama Jelas & Tanda

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tangan
tanda/paraf di kolomnya dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerma informasi adlaah wali/keluarga terdekat