LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN ANAK

PADA An. K (DIARE) DI RUANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1. Identitas Pasien
Nama Pasien: An. K
Diagnosa Medis: Diare
Tanggal Tindakan: 10 Januari 2021

2. Tindakan Terapi Pemberian Cairan Infus

Keperawatan yang
akan dilakukan Terapi Pemberian Cairan Infus adalah pemberian sejumlah cairan
kedalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh darah
vena untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat
makanan dari tubuh (Febriansiswanti, 2015).

3. Diagnosa Diare b.d iritasi gastrointestinal d.d defekasi lebih dari tiga kali
Keperawatan dalam 24 jam, feses lembek atau cair (D.0020)

Kategori: Fisiologis
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
4. Tujuan Tindakan a. Memberikan sejumlah cairan ke dalam tubuh pasien sebagai
pengganti cairan tubuh dan elektrolit yang hilang
b. Memperbaiki keseimbangan asam basa
c. Memperbaiki volume komponen-komponen dalam darah
d. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan
kedalam tubuh
e. Memonitor tekanan vena sentral (CVP)
f. Memberikan nutrisi pada saat sistem pencernaan mengalami
gangguan (Potter & Perry, 2010).
5. Prinsip-Prinsip a. Bersih
Tindakan dan b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar
Rasional c. Diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan cairan
dan elektrolit (diare).
6. Analisa Tindakan a. Fase Pra Interaksi
Keperawatan 1. Persiapan Pasien
a) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai tindakan yang akan dilakukan.

2. Persiapan Alat:
1. Infusion Set
2. Catheter (abocath) yang akan digunakan
3. Cairan infus yang akan digunakan (RL)
4. Kapas alkohol secukupnya (alcohol swab)
5. Kain kassa
6. Betadine
7. Plester
8. Gunting perban
9. Sarung tangan
10. Bengkok
11. Torniquet
12. Perlak pengalas
13. Spalk (untuk anak-anak)

b. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri
R: Menerapkan etika keperawatan, menghormati
pasien.
b. Identifikasi pasien dengan cek nama dan tanggal lahir
digelang pasien
R: Agar tidak terjadi kekeliruan
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
R: Untuk meningkatakan pengetahuan pasien.
d. Menanyakan kesiapan pasien
R: Menghormati pendapat pasien.
e. Menjaga privacy
R: Menerapkan etika keperawatan.
 f. Mencuci tangan
R: Mencegah transmisi kuman, menjaga kebersihan,
kesterilan tangan, pencegahan infeksi

c. Fase Kerja
a) Memberikan posisi nyaman pada klien
R: Meningkatkan kenyamanan pasien saat diberikan terapi

b) Mendekatkan alat-alat di dekat pasien

R: Agar mudah dijangkau perawat

c) Siapkan cairan dengan menyambung botol cairan dengan

selang infus dan gantungkan pada tiang infus
R: Mengalirkan cairan infus dan memastikan tidak ada
udara yang masuk

d) Pasang perlak pengalas dibawah daerah yang akan

dilakukan penusukan dan dekatkan bengkok di sisi area
penusukan
R: Agar mudah dijangkau perawat
e) Memakai sarung tangan
R: Untuk mencegah resiko infeksi

f) Infuse set dibuka, keluarkan selang lalu tusukkan ke botol

infus
R: Mengalirkan cairan infus dan membuang udara di
dalam selang

g) Udara dalam selang dikeluarkan dengan mengalirkan

cairan
R: Mencegah adanya penyumbatan pembuluh darah atau
emboli

h) Alirkan cairan sehingga terisi setengah bagian tabung

pengatur tetesan dan selang selang terisi cairan, lalu
perhatikan jarum jangan sampai alat penates terendam
R: Mengetahui pengatur tetesan sesuai dengan anjuran
dokter dan agar tidak ada udara masuk

i) Selang di klem
R: Agar udara tidak masuk dan tidak terjadi emboli

j) Daerah yang akan ditusuk dipasang tourniquet, sehingga

vena akan jelas terlihat (±10 cm diatas lokasi yang akan di
infus)
R: Untuk memastikan tidak salah dalam area yang akan
 ditusuk

k) Daerah yang akan ditusuk di desinfeksi dengan kapas

alkohol (alcohol swab)
R: Untuk mencegah infeksi yang bisa disebabkan oleh
bakteri yang ada di kulit agar tidak masuk kedalam tubuh

l) Tusukkan jarum infus kedalam pembuluh darah vena,

darah yang keluar sedikit untuk memastikan apakah jarum
infus sudah masuk ke dalam pembuluh darah dengan tepat
R: Untuk mengetahui apakah jarum infus sudah tepat
masuk kedalam pembuluh darah vena

m) Lepaskan tourniquet, setelah jarum infus dipastikan

masuk kedalam pembuluh darah vena, daerah ditekan dan
pangkal jarum dihubungkan dengan ujung selang infuse
set
R: Agar udara tidak masuk dan agar darah tidak keluar

n) Periksa lagi lancar atau tidaknya tetesan infus, terjadi

pembengkakan atau tidak. Apabila tidak terjadi, jarum
dipertahankan letaknya dengan kasa betadine dan plester
R: Mengetahui ada atau tidaknya kontraindikasi
pemasangan selang infus

o) Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan

R: Memenuhi kebutuhan sesuai dengan advis dokter

p) Merapikan alat dan lepas sarung tangan

R: Menciptakan kondisi lingkungan pasien seperti
pada mulanya dan memebrikan kenyaman sesuai
keinginan pasien

d. Fase Terminasi
a. Tahap Terminasi
a. Merapikan klien
R: Menciptakan kondisi lingkungan pasien seperti
pada mulanya dan memebrikan kenyaman sesuai
keinginan pasien.
b. Melakukan evaluasi tindakan
R: Untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan
tercapai.
c. Membereskan alat
R: Memberikan kenyaman dan keamanan lingkungan
pasien.
d. Berpamitan
 R: Menerapkan etika keperawatan dan menghormati
pasien.
e. Mencuci tangan
R: Menerapkan 5 momen cuci tangan, untuk
mencegah terjadinya infeksi.
f. Dokumentasi (Respon pasien terhadap prosedur,
tanggal, jam pemasangan, jenis cairan yang
digunakan, jumlah tetesan/menit, dan nama terang &
paraf perawat)
R: Memaparkan data subjektif pasien setelah
dilakukan tindakan dan menggambarkan data
objektif dari pasien setelah dilakukan tindakan,
agar mengetahui sudah berapa lama infus dipasang
dan untuk mengetahui kapan selang infus harus
diganti.

e. Dokumentasi
a) Tanggal, jam, dan nama terang
b) Respon pasien terhadap prosedur
7. Bahaya yang Bahaya yang Mungkin Terjadi:
Mungkin Terjadi Bila pemasangan infus dilakukan tidak sesuai SOP menurut
Akibat Tindakan (Hidayat, 2018) akan mengakibatkan:
Tersebut dan Cara a. Flebitis Inflamasi
Pencegahan Vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik.
Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang
memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau
sepanjang vena, nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau
sepanjang vena, dan pembengkakan.
b. Infiltrasi
Infiltrasi terjadi ketika cairan IV Infiltrasi ditunjukkan dengan
adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di
jaringan), palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di
sekitar area insersi, ketidaknyamanan dan penurunan
kecepatan aliran secara nyata.
c. Iritasi vena
Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus, kemerahan
pada kulit di atas area insersi. Iritasi vena bisa terjadi karena
cairan dengan pH tinggi, pH rendah atau osmolaritas yang
tinggi (misal: phenytoin, vancomycin, eritromycin, dan
nafcillin).
d. Hematoma
Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan
di sekitar area insersi. Hal ini disebabkan oleh pecahnya
dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena, jarum
keluar vena, dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke
tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan.
 Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis, pembengkakan
segera pada tempat penusukan, dan kebocoran darah pada
tempat penusukan.
e. Tromboflebitis
Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah
peradangan dalam vena. Karakteristik tromboflebitis adalah
adanya nyeri yang terlokalisasi, kemerahan, rasa hangat, dan
pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena,
imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan
pembengkakan, kecepatan aliran yang tersendat, demam,
malaise, dan leukositosis.
f. Trombosis
Trombosis ditandai dengan nyeri, kemerahan, bengkak pada
vena, dan aliran infus berhenti. Trombosis disebabkan oleh
injuri sel endotel dinding vena, pelekatan platelet.
g. Occlusion
Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran
ketika botol dinaikkan, aliran balik darah di selang infus, dan
tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. Occlusion
disebabkan oleh gangguan aliran IV, aliran balik darah ketika
pasien berjalan, dan selang diklem terlalu lama.
h. Spasme vena
Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena, kulit pucat
di sekitar vena, aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka
maksimal. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian
darah atau cairan yang dingin, iritasi vena oleh obat atau
cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu
cepat.
i. Reaksi vasovagal
Digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena,
dingin, berkeringat, pingsan, pusing, mual dan penurunan
tekanan darah. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri
atau kecemasan.
j. Kerusakan syaraf, tendon dan ligament
Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem, kebas/mati rasa, dan
kontraksi otot. Efek lambat yang bisa muncul adalah
paralysis, mati rasa dan 21 deformitas. Kondisi ini disebabkan
oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga
menimbulkan injuri di sekitar syaraf, tendon dan ligament.

Cara Pencegahan:
Menurut Hidayat (2018), selama proses pemasangan infus
perawat perlu memperhatikan hal-hal untuk mencegah
komplikasi yaitu:
a. Ganti lokasi tusukan setiap 48-72 jam dan gunakan set infus
baru
 b. Ganti kasa steril penutup luka setiap 24-48 jam dan evaluasi
tanda infeksi
c. Observasi tanda / reaksi alergi terhadap infus atau komplikasi
lain
d. Jika infus tidak diperlukan lagi, buka fiksasi pada lokasi
penusukan
e. Kencangkan klem infus sehingga tidak mengalir
f. Tekan lokasi penusukan menggunakan kasa steril, lalu cabut
jarum infus perlahan, periksa ujung kateter terhadap adanya
embolus
g. Bersihkan lokasi penusukan dengan anti septik. Bekas-bekas
plester dibersihkan memakai kapas alkohol atau bensin (jika
perlu)
h. Gunakan alat-alat yang steril saat pemasangan, dan gunakan
tehnik sterilisasi dalam pemasangan infuse
i. Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi,
vena yang telah rusak, vena pada daerah fleksi dan vena yang
tidak stabil
j. Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus dengan tepat
sesuai advis dokter
8. Hasil yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan pemberian intervensi
Didapatkan terapi cairan infus diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit
pasien yang hilang dapat terpenuhi dan pasien tampak rileks.
9. Identifikasi Tindakan Intervensi:
Keperawatan Lainnya SIKI: Manajemen Diare (I.03101)
yang Dapat Observasi:
Dilakukan untuk - Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi gastrointestinal,
Mengatasi Masalah/
iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorbsi, ansietas,
Diagnosa Tersebut
stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu).
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras, kepucatan
pada bayi)
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. turgor kulit
turun, mukosa bibir kering, dan CRT melambat)
- Monitor jumlah pengeluaran diare

Terapeutik:
- Berikan asupan cairan oral (mis. larutan garam gula, oralit,
pedialyt, renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena (mis. ringer lactat)
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
 elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur

Edukasi:
- Anjurkan makanan porsi kecil dan seiring secara bertahap
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antimotilitas (mis. loperamide,
difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. atapulgit,
smektit, kaolin-pektin)

10. Evaluasi Diri a. Kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi

Tentang b. Klien tampak tenang dan rileks
Pelaksanaan c. Pasien tidak tampak lemah
Tindakan Tersebut d. Mukosa bibir lembab
e. Turgor kulit elastis
f. Tanda-tanda vital dalam batas normal
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Hidayat. (2018). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika
Febriansiswanti. (2015). Efektivitas Infus Ringer Lactate dan Infus Ringer Lactate dengan Zink
Berdasarkan Lama Rawat Inap Pada Pengelolaan Diare Pada Anak Usia 1-5 Tahun. Jurnal
Ilmiah Mahasiswa Universitas Surabaya: https://journal.ubaya.ac.id/. Diakses Pada Tanggal
1 September 2015
Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi 7. Vol. 3.
Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI