REKAP PENYAKIT BULAN…………………………… TAHUN……………………..

KLINIK/ BPM/ ………………..

NAMA SAKIT
PENYAKIT HIPERTENSI DM MATA TELINGA ISPA DIARE FEBRIS PNEUMONIA OBESITAS JANTUNG ASMA SUSP.TB

UMUR L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

< 1TH

1-4 TH

5-9 TH

10-14 TH

15-19 TH

20-24 TH

25-29 TH

30-34 TH

35-39 TH

40-44 TH

45-54 TH

55-59 TH

60-64 TH

65-69 TH

≥ 70 TH

TOTAL
NB: UNTUK PENYAKIT
SIPHILIS Pimpinan Klinik/BPS/………
HIV
HEPATITIS
MOHON DISERTAKAN BY NAME, NAMA UMUR ALAMAT

(
SUSP.TB KES.JIWA ……………. SIPILIS HIV HEPATITIS

P L P L P BY NAME
nan Klinik/BPS/…………………………..

)
KUNJUNGAN ANC
NO TGL PELAYANAN NAMA IBU TGL LHR G/P/A NAMA SUAMI ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN

KUNJUNGAN IMUNISASI
NO TGL PELAYANAN NAMA BAYI TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT JENIS IMUNISASI

LAPORAN PERSALINAN
JENIS KASUS

NO TGL PELAYANAN NAMA IBU UMUR G/P/A NAMA SUAMI ALAMAT LAHIR HIDUP LAHIR
RUJUK MATI
BBL/PB L/P

KUNJUNGAN KB
NO JENIS KB JUMLAH AKSEPTOR BARU LAMA AKSEPTOR BARU
NAMA / UMUR JENIS ALKON JML ANAK
KUNJUNGAN PASIEN TB
JENIS TB
NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR L/P PARU/EKSTRA FASE PENGOBATAN KET
 BPJS NIK

KET