RM 8 (Hal.

1/4)
No. Rekam Medik :
RSUD SEKAYU
Nama :
Jln. Kol. Wahid Udin Lk. I Kayuara
Tgl. Lahir :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN MASUK
RUANGAN RAWAT INAP ………………………
Tiba di ruangan : Tanggal …../……/………… Jam…………
Pengkajian : Tanggal …../……/………… Jam ……….. Didapat dari ……………..hubungan …………………..
Cara Masuk : Jalan Kursi Roda Brankar Lain-lain :……… Asal Masuk : …………..

BAGIAN I PENGKAJIAN MASUK

GCS : …………E/M/V TD:…………………../……………mmHg Reaksi Cahaya : kanan ……../ Kiri ………..(+/-)
Suhu : ……..oC Nadi : ………….x/mnt, teratur / tidak teratur Pernapasan : …………x/mnt,teratur/tidak teratur
BB:……………Kg/ TB/PB : ………./………….cm

Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Delirium Soporocoma /semi coma Koma
Kepala : Mesosefal Asimetris Hematoma Tidak ada masalah ____________
Rambut : Kotor Berminyak Kering Rontok Tidak ada masalah __________
Wajah : Asimetaris bellspalsy tic facialis kelainan kongenital tidak ada masalah
Mata : Gangguan penglihatan Sklera anemis konjungtivitis anisokor
midriasis/miosis Tidak ada masalah __________
Telinga : Berdengung nyeri tuli keluar cairan Tidak ada masalah _________
Hidung : Asimetris epistaksis Tidak ada masalah ____________
Mulut : Simetris asimetris bibir pucat kelainan kongenital tidak ada masalah ________
Gigi : Karies goyang Tambal gigi Palsu Tidak ada masalah _________
Lidah : Kotor Mukosa kering gerakan asimetris Tidak ada masalah ___________
Tenggorokan : Faring merah Sakit menelan tonsil membesar Tidak ada kelainan __________
Leher : Pembesaran tiroid Pembesaran vena jugularis kaku kuduk keterbatasan gerak
Tidak ada kelainan ______________
Dada : Asimetris Retraksi Tidak ada kelainan ______________
Respirasi : Tidak ada kesulitan Nyeri Batuk Dyspnea Sputum Whezing
Takipnea Trakeostomi Napas pendek sleep apnea Ronkhi paru kiri/kanan
Rales bradipnea apnea lain-lain……………..
Alat bantu napas saat dirumah : Tidak Ya, jika ya sebutkan nama alatnya _____________
Jantung : Suara S1 / S2 normal Murmur Gallop Nyeri dada
Aritmia Bradikardi Takikardi Palpitasi Pacemaker Lain-lain
Abdomen : Distensi Asites Jumlah bising Usus ............x/menit tidak ada kelainan lain-lain
Integumen : Turgor Dingin Bula Luka tekan di ………..Ukuran :_______ Tdk ada kelainan
Fistula Pucat Baal Rash/kemerahan lesi Luka parut
Diaporesis /berkeringat banyak Memar ada indikasi kekerasan fisik

RM 8 (Hal.2/4)
Ada luka / pressure : Ya Tidak
Bila ada , diare : ............................................Lanjutkan Ke formulir pengkajian luka
Pengkajian dengan Braden Score
Faktor Persepsi Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Total
Resiko Sensoris Score

Score

Resiko rendah : 15-16 untuk usia > 60 tahun dan 16-18 untuk usia<60 tahun
Resiko Sedang , bradenscore 12-14
Resiko tinggi, braden score < 11
Ekstremitas : Kekuatan otot Atas : kanan…../ kiri …… Bawah : kanan……./ kiri ……..
 Kejang tremor Plegi di _______
Parese di ________ Tidak ada kelainan Kelainan kongenital Inkoordinasi
Edema Rasa Baal ________________________
Lemah Paralisis Deformitas Terkilir
Kemampuan menggenggam Ya Tidak
Kontraktur
Genetalia : Kotor Keputihan Berbau Tidak ada kelainan
____________
BAGIAN II : RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa dokter yang masuk : __________________________________________________________________
2. Alasan masuk rumah sakit : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Riwayat kesehatan yang lalu : __________________________________________________________________
(Rawat Inap) __________________________________________________________________
4. Riwayat Pengobatan saat dirumah : Tidak Ya, Jika Ya sebutkan :
NO NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN FREKUENSI WAKTU & TANGGAL TERAKHIR
DIBERIKAN
1.
2.
3.
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Jika Ya , Jelaskan :
a. Alergi Obat : Tidak Ya, Jenis/nama obat ______________________
b. Lain-lain Asma Eksim kulit Sabun Makanan X –ray Debu Udara
_________
Reaksi utama yang timbul : ______________________________________________________________________________
Riwayat tranfusi : Tidak Pernah . Reaksi alergi ? Tidak Pernah, Jika ya reaksi yang timbul
____________________Golongan darah : .....................................................................
Riwayat merokok : Apakah anda merokok ? Tidak Ya. Jumlah rokok/hari ______Lamanya
_____________
Riwayat penggunaan obat : Tidak Ya , Jelaskan
penenang (diluar resep _______________________________________________________
dokter
Riwayat Penyakit keluarga : Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberkulosis Anemi

RM 8 (Hal.3/4)
BAGIAN III : REVIEW PERSISTEM
KENYAMANAN
Lokasi Intensitas Lama Faktor pencetus Kualitas nyeri Pola Serangan Hal-hal yang dapat
(0-10) Nyeri (1) (2) menyebabkan nyeri
hilang ( 3 )
1.
2.
3.

K KUALITAS (1) POLA ( 2 ) Metode Pengobatan ( 3 )

E Terbakar , Tumpul, Tertekan, Menetap Istihrahat, Panas,Dingin,Obat-
T Berat, tajam dan keram Intermitten oabatan, dll

Nyeri : ya, Lokasi : ..............................................................................Lanjutan pada Formulir Pengkajian Nyeri Komprehensif

Tidak
Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas fisik Emosi Nafsu Makan Konsentrasi ................................................
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Kemampuan melakukan aktivitas : mandiri Ketergantungan ringan ketergantungan sedang
sehari-hari Ketergantungan berat Ketergantungan Total
Berjalan : Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan otot Paralisis Lain-lain
Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi Roda Lain-lain .....................
Kebutuhan terhadap bantuan : Mandiri Bantu Sebagian Bantu Total
Ektremitas Atas / bawah : Tidak ada kesulitan Lemah Paralysis Deformitas Lain – lain
Pola Istihrahat sehari-hari : Normal sulit memulai tidur sering terbangun akibat nyeri insomnia
Pola tidur tidak teratur Lain-lain
: Obat-obatan tidur / penenang : Tidak Ya, Resep dokter
Cara mengatasi masalah tidur
Obat Herbal Lain-lain

PROTEKSI DAN RESIKO

Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Letargi kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang  tipe dan frekuensi _______________________________
Pengkajian Restrain : Tidak ada masalah teridentifikasi
Kondisi saat ini merupakan resiko tinggi .....................
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur Ya Tidak Bel mudah dijangkau
Resiko Melarikan Diri : Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Resiko, karena Gangguan status mental Bingung Pusing
Menolak tinggal di Rumah Sakit Tinggal di lingkungan yang di awasi Lain-lain
NUTRISI
Intake Nutrisi Lewat : Oral NGT OGT Gastritomy Lain-lain ______________________
Masalah yang berhubungan : Mendapat kemoterapi Hamil / menyusui pasien operasi usia > 65 tahun nausea
Dengan nutrisi Vomitus Malnutrisi Obesitas Disfagia BB Menurun/meningkat
Diet Saat ini : .........................................
Makanan Kesukaan : ........................................
RM 8
ELIMINASI (Hal.4/4)
BAB Normal: Konstipasi Diare Frekuensi BAB / Hari : .........................................
Inkontinensia alvi melena Colostomy, jelaskan : ..........................................
BAK : Normal Inkontinensia urine Hematuria Disuria Urine menetes
Nocturia / sering kencing malam hari Kateter , tipe .....................ukuran : ......................
SEKSUAl/ REPRODUKSI (DEWASA)
wanita : Hamil Tidak Tidak diketahui Laki-laki :
Tanggal Haid terakhir : Masalah prostat : Tidak Ya
Pemeriksaan servik terakhir (pap smear) :
Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak Ya, Mamografi terakhir tanggal :
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, jenis :
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan
Bahasa Sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan : ____________aktif/pasif
Inggris , aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : _______________aktif.pasif
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ________________Bahasa isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang memori Kognitif _________________
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio- visual/gambar Diskusi Demosntrasi _______________
Tingkat pendidikan : SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain
Potensial kebutuhan : Proses penyakit Pengobatan/tindakan terapi/obat
pembelajaran
RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi /pembedahan/ lingkungan RS Marah/tegang sedih Menangis Senang
Tidak mampu menahan diri Cemas gelisah Tenang Mudah tersinggung
RESPON KOGNITIF
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita Tindakan pemeriksaan lanjut
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perubahan aktivitas sehari-hari
Perencanaan diet dan menu Perawatan setelah dirumah
SISTEM SOSIAL
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta pegawai Negeri Pensium ______________
Tinggal Bersama : Suami/istri orang tua anak teman sendiri _______________
Bantuan yang dibutuhkan setelah : Mandi Bab/bak Makan Berjalan/ambulasi
dirumah Perawatan luka Pemberian obat
SPRITUAL
Agama : ........................................ Pelayanan kerohanian : Ya , ........................... Tidak
Keyakinan : Tidak Ya, …………………………………….. …..
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Resiko Aspirasi Perfusi Jaringan Otak Hipotermi Disfungsi Motilitas

Pola Napas inefektif Penurunan Curah jantung Hipertemi Gastrointestinal / usus
 Bersihan Jalan Napas Inefektif Perfusi jaringan Eliminasi Mual
Keseimbangan cairan/elektrolit Kelebihan Volume cairan Ketidak seimbangan Konstipasi
Gangguan Pertukaran Gas Defisit Volume Cairan nutrisi kurang dari Gangguan Eliminasi urine
Retensi Urine Diare tubuh Nyeri akut / kronis

Resiko Cedera Resiko infeksi Gangguan Pola Tidur Gangguan Mobilitas Fisik
Kurang Pengetahuan Hambatan Komunikasi Cemas Lain-lain
verbal

Tanggal selesai pengkajian : _______________Pkl.________ Tanggal selesai pengkajian : ______________Pkl._________

Perawat yang mengkaji DPJP

( ________________) ( ___________________)