CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari 1 / 20 Agustus 2019

S O A P I E
- - Pernafasan Bersihan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Memposisikan S:
pasien jalan terdapat perbaikan kondisi sesuai kriteria NOC pasien untuk
O:
stridor nafas NOC: Respiratory status : airway patency mencegah
- Terdapat No indikator 1 2 3 4 5 sesak Respiratory rate pasien membaik dari
suara sekret  menambahkan 26x/menit menjadi 23x/menit
di jalan Akumulasi air untuk
1 indikator Score
sputum
nafas kelembaban
namun tidak ventilasi pasien Awl Tgt Akr
2 Respiratory rate
meluber ke
Akumulasi 2 4 2
luar Adventitious
3 sputum
- TTV 1 breath sounds

RR : 26x/ Respiratory 3 4 4
menit rate
Keterangan:
- TTV 2
Akumulasi sputum Adventitious 3 5 3
RR : 23x/
breath
menit 1. >14ml sounds
2. 10-14 ml
- GCS 1x1 3. 6-10 ml
- Terpasang 4. 2-6 ml
5. <2 ml
orofaringeal Respiratory rate A:
 tube 1. >32 Masalah sesuai dengan NOC teratasi
2. 29-32 sebagian
3. 25-28
4. 21-24 P:
5. 16-20
Intervensi dilanjutkan
Suara nafas Abnormal
1. Terdengar keras suara nafas abnormal
2. Terdengar suara nafas abnormal
3. Cukup terdengar suara nafas abnormal
4. Ada sedikit suara nafas abnormal
5. Tidak ada suara nafas abnormal

NIC : Airway Management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan potensial

ventilasi
2. Auskultasi suara pernafasan pasien, mencatat area
ketiadaan ventilasi, dan adanya suara asing
3. Monitor status respiratori dan oksigenasi

NIC : Airway Suctioning

1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction

2. Aspirasi nasofaring dengan alat suction
3. Gunakan kekuatan suction paling rendah yang
dibutuhkan (80-120 mm untuk orang dewasa)
- - Menemukan Kerusakan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. Membersihkan S:
 adanya luka Integritas terdapat perbaikan kondisi sesuai kriteria NOC tubuh pasien -
dekubitus jaringan NOC: Wound Healing Secondary Intention (Menyeka O:
baru, luka pasien
Pengelupasan terlihat lebih bersih,
tampak No indikator 1 2 3 4 5 dengan sabu
selesai pembersihan luka, kemerahan
bersih, n dan air) berkurang, bau luka sudah tidak
ukuran ±2-3 Purulent 2. Monitor tercium
1
Drainage
cm, luka karakteristik
indikator Score
tidak dalam luka
2 Sloughing
(terlihat 3. Melihat
Awl Tgt Akr
seperti 3 Ukuran luka perawat
abrasi) melakukan Purulent 5 5 5
Bau Tidak sedap Drainage
- Bagian 4 debridement
pada luka
cruris dan rawat luka Sloughing 2 4 3
sekitar luka Eritema sekitar
teraba 5 Ukuran luka 1 2 1
luka
panas
Bau Tidak 4 5 5
- Menemukan
sedap pada
adanya luka
Keterangan:
pengelupas
an dan Purulent Drainage Eritema 2 3 3
kering pada 1. Membasahi softband, elastomul, kassa pembalut sekitar luka
hingga underpat pembungkus hingga penuh
bagian kaki
2. Membasahi softband, elastomul, kassa pembalut
yang tidak hingga underpat pembungkus ¾ bagian
3. Membasahi softband, elastomul, kassa pembalut tidak
 tertutup sampai underpat A:
4. Hanya membasahi ¾ bagian kassa pembalut
kassa
5. Hanya membasahi ½ bagian kassa pembalut Masalah sesuai dengan NOC teratasi
- Menemukan Sloughing
sebagian
adanya 1. Tampak pada luka >50%
2. Tampak pada luka 50%
bagian kulit P:
3. Tampak pada luka 30%
yang 4. Tampak pada luka 20% Intervensi dilanjutkan
5. Tidak terdapat sloughing
mengkilap
Ukuran Luka
pada area
1. Panjang X Lebar > 80 cm
yang tidak 2. Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm²
3. Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm²
tertutup
4. Panjang X Lebar 4 s.d<16 cm²
kassa 5. Panjang X Lebar < 4cm²
Bau tidak sedap
- Melihat
1. Bau tercium dari jarak > 1 meter
adanya luka
2. Bau tercium dari jarak 75 cm
± 15cm 3. Bau tercium dari jarak 50 cm
4. Bau tercium dari jarak 25 cm
pada cruris
5. Tidak tercium bau
dextra dari Eritema sekitar luka
bagian 1. > 3 cm dari luka
depan dan 2. 3 cm dari luka
3. 2 cm dari luka
sedikit di 4. 1 cm dari luka
bagian 5. 0 cm dari luka
belakang,
NIC : Wound Care
dasar luka
merah, 1. Membuka balutan luka dan membersihkan dari sisa
 bagian hypafix yang terpasang
pinggir luka 2. Monitor karakteristik luka (drainase, warna, bau, ukuran
terdapat )
±0,2 cm 3. Monitoring tanda dan gejala infeksi pada luka
jaringan 4. Menggunakan teknik steril untuk membersihkan luka
nekrosis. dengan normal saline dan mengeringkan
Kedalaman 5. Aplikasikan dressing pada luka dan tutup luka kembali
luka ±1,5 dengan kasa steril
cm, tidak NIC : Pressure Ulcer Care
ada 1. Monitor warna luka, edema, kelembaban di area sekitar
purulent, luka
luka bersih 2. Menjaga kelembaban luka untuk mempercepat proses
- Melihat penyembuhan
adanya luka 3. Membersihkan luka dengan cairan saline dan
±3 cm pada pemersihan luka dilakukan secara sirkuler dari dalam
cruris ke luar
sinistra, 4. Membersihkan luka dengan dengan air dan sabun yang
luka lembut
memiliki 5. Memberikan dressing dan salep yang sesuai pada luka
kedalaman 6. Melakukan pergantian posisi setiap 1-2 jam sekali
<1cm untuk mencegah tekanan yang lama pada luka
- GCS : 1x1 Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ½-1 jam 1. Melakukan S:
- TTV 1: shock shock dapat dicegah pengukuran -
 Nadi : TTV O:
60x/menit NOC: shock severity : Septic 2. Pemberian
Suhu tubuh turun membaik
- TTV 2: paracetamol
Nadi : IV 3x1 indikator Score
No indikator 1 2 3 4 5
62x/menit
- TTV 1: Penurunan Awl Tgt Akr
1
kesadaran
Suhu : 37,3 Penurunan 1 2 1
- TTV 2: kesadaran
Nadi cepat,
Suhu : 37,7 2
lemah
Nadi cepat, 5 5 5
lemah
Peningkatan
3
suhu tubuh
Peningkatan 5 5 4
suhu tubuh

Keterangan: A:

Penurunan kesadaran Masalah sesuai dengan NOC teratasi

1. <3 sebagian
2. 3-5
3. 5-8 P:
4. 8-13
Intervensi dilanjutkan
5. 14-15

Nadi cepat, lemah

1. 130-140
2. 120-130
3. 110-120
 4. 100-110
5. 60-100

Peningkatan suhu tubuh

1. >40,6
2. 39,6-40,5
3. 38,6-39,5
4. 37,6-38,5
5. 36-37,5

NIC : Shock prevention

1. Monitor tanda gejala awal shock

2. Monitor sumber kemungkinan kehilangan cairan
3. Monitor respons inflamatori sistemik
4. Monitor status sirkulasi
5. Masukkan cairan/obat secara IV