PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TOMATA UPT PUSKESMAS TOMATA UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965 Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL

No:…………./…………/20 No:…………./…………/20 No:…………./…………/20

Rujukan Dari :……………………………………… Rujukan Dari :……………………………………… Rujukan Dari :………………………………………

Tujuan Rujukan Ke :……………………………………... Tujuan Rujukan Ke :……………………………………... Tujuan Rujukan Ke :……………………………………...

Poli Umum Klinik Sanitasi Poli Umum Klinik Sanitasi Poli Umum Klinik Sanitasi

Poli Gigi Klinik Gizi Poli Gigi Klinik Gizi Poli Gigi Klinik Gizi

Klinik KIA/KB Rawat Inap Klinik KIA/KB Rawat Inap Klinik KIA/KB Rawat Inap

Klinik MTBS UGD Klinik MTBS UGD Klinik MTBS UGD

Laboratorium Laboratorium Laboratorium

Teman sejawat yang terhormat, Teman sejawat yang terhormat, Teman sejawat yang terhormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien atas nama: Bersama ini kami kirimkan pasien atas nama: Bersama ini kami kirimkan pasien atas nama:
Nama :…………………………………………. Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….
Umur :…………………………………………. Umur :…………………………………………. Umur :………………………………………….
Alamat :…………………………………………. Alamat :…………………………………………. Alamat :………………………………………….
Keluhan :…………………………………………. Keluhan :…………………………………………. Keluhan :………………………………………….
Diagnosa :…………………………………………. Diagnosa :…………………………………………. Diagnosa :………………………………………….
No.Kartu :………………………………………… No.Kartu :………………………………………… No.Kartu :…………………………………………
Mohon Untuk dilakukan : Mohon Untuk dilakukan : Mohon Untuk dilakukan :
……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Tomata, …………………20 Tomata, …………………20 Tomata, …………………20
Petugas Pengirim Petugas Pengirim Petugas Pengirim

……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

NIP. NIP. NIP.