NO.

RM :

Nama :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

PEMBERIAN INFORMASI CUCI TANGAN Alamat :

RUANG RAWAT

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI

TANDA
(v)
Definisi Tindakan Proses secara mekanik melepaskan debu dan kotoran dari kulit tangan dengan
menggunakan sabun dan air atau cairan berbasis alkohol
Tujuan 1. Untuk menghilangkan dari kulit tangan secara kenis dan mengurangi jumlah
mikroorganisme
2. Mencegah infeksi silang antara pasien dan perawat serta perawat dan pasien
Indikasi tindakan Cuci tangan dilakukan saat :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum kontak dan sesudah melakukan prosedur
3. Setelah dengan peralatan yang ada dan digunakan oleh psaien
4. Sebelum makan dan sesudah dari toilet
5. Begitu datang dari rumah sakit dan saat menginggalkan rumah sakit
6. Sebelum dan sesudah menggunakan sarung tangan
Indikasi tindakan 1. Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir
a. Lepas perhiasan seperti cincin, jam tangan dll
b. Buka kran dan basahi tangan dengan air mengalir
c. Tuangkan sabun cair/antiseptik 3 – 5 cc pada telapak tangan
d. Ratakan sabun pada kedua telapak tangan memutar berlawan arah
jarum jam
e. Gosok punggung dan sela sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
f. Gosok kedua telapak tangan dan sela sela jari
g. Jari jari sisi dalam dan kedua tangan saling mengunci
h. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan ditelapak
tangan kiri dan sebaliknya
i. Gosok dengan memutar ujung jari jari tangan kanan ditelapak tangan
kiri dan sebaliknya
j. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
k. Keringkan dengan tissue atau handuk sekali pakai sampai benar-benar
kering
l. Gunakan tissue atau handuk tersebut untuk menutup kran
m. Buang Tissue ketempat sampah
n. Tangan anda sudah bersih
2. Cuci tangan mengguakan larutan berbahan dasar alkohol/hands rub (20’ – 30’)
a. Tuangkan larutan berbahan dasar alkohol untuk dapat mencakup
seluruh permukaan tangan dan jari (+- 3 sec)
b. Lakukan sesuai dengan mencuci air mengalir pada poin e sd poin j
c. Tangan anda sudah bersih
Risiko Reaksi alergi (kulit. Kasar,merah)
Komplikasi Tidak ada

PEMBERI INFORMASI : Tgl/Jam Nama Jelas & Tanda

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi

PENERIMA INFORMASI : Tgl/Jam Nama Jelas & Tanda

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tangan
tanda/paraf di kolomnya dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerma informasi adlaah wali/keluarga terdekat