PERJANJIAN KERJA SAMA

BLUD RUMAH SAKIT KONAWE SELATAN

DENGAN
SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) KONAWE SELATAN
TENTANG
PENDAMPINGAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini ......... tanggal ........ bulan ....... tahun …………, bertempat
di………. yang bertanda tangan di bawah ini:----------------------
1 dr. BONI LAMBANG : Direktur BLUD Rumah Sakit
. PRAMANA, M.KES Konawe Selatan, berkedudukan dan
berkantor di Jalan Poros Andoolo No. 1,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili BLUD RS Konawe
Selatan, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.-----------------------

2 ------- : Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)

. yang berkedudukan di Jalan poros
Andoolo-kendari, dalam hal ini bertindak
atas nama Kepala Sekolah Luar Biasa
(SLB) yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.--------------------------------

Berdasarkan:
1. Undang - Undang RI Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang - Undang RI Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang - Undang RI Nomor 16 tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang - Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang - Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 tahun 2012 tanggal 28 Agustus 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1343 / MENKES / SK / VII /
2011 tanggal 1 Juli 2011 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Struktural di Lingkungan
Kementerian Kesehatan RI;
8. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik RI Nomor
HK.01.01.0.3.3.1946 tahun 1997 tentang Pedoman Kerja sama Rumah
Sakit Milik Departemen Kesehatan dengan Pihak Ketiga.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA

PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama PENDAMPINGAN
PELAYANAN KESEHATAN PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS, dengan
ketentuan sebagai berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Perjanjian Kerja sama adalah perjanjian antara Kepala Sekolah Luar Biasa
(SLB) dan Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Selatan dalam hal
kesepakatan Pendampingan Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien
Berkebutuhan Khusus.
2. BLUD RS Konawe Selatan adalah institusi jasa pelayanan kesehatan
kategori Rumah Sakit Kelas C Non Pendidikan milik Pemerintah
Kabupaten Konawe Selatan.
3. Kepala Sekolah adalah Pimpinan Sekolah Luar Biasa (SLB) yang beralamat
di poros Andoolo-kendari.
4. Direktur BLUD RS Konawe Selatan adalah pimpinan tertinggi BLUD RS
Konawe Selatan yang berfungsi sebagai penanggung jawab pengelolaan
rumah sakit.

5. Sekolah Luar Biasa (SLB) adalah sekolah bagi anak berkebutuhan khusus
yaitu salah satu jenis sekolah yang bertanggung jawab melaksanakan
pendidikan untuk anak-anak yang berkebutuhan khusus.

6. Pasien berkebutuhan khusus adalah pasien yang mengalami hambatan

fisik dan/atau mental.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup dari perjanjian ini adalah pendampingan pelayanan kesehatan

bagi pasien berkebutuhan khusus di tempat PIHAK KESATU dalam rangka
keselamatan pasien.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3

(1) Kewajiban PIHAK KESATU adalah Menyediakan sarana dan prasarana

yang digunakan untuk proses pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA;

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah Mendampingi pelayanan kesehatan

berkebutuhan khusus;
(3) Hak PIHAK KESATU adalah Pendampingan pelayanan kesehatan bagi
pasien kebutuhan khusus;

(4) Hak PIHAK KEDUA adalah Memperoleh sarana dan prasarana yang
digunakan untuk proses pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA;

PELAKSANAAN
Pasal 4

(1) Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi Anak Berkebutuhan Khusus

sebagai pendamping, penerjemah bagi pasien berkebutuhan khusus antara
lain tuna wicara, tuna rungu, autis dan cacat mental.
(2) Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini PARA PIHAK bersama-sama
bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan atas
dasar saling membutuhkan, saling melindungi sehingga mutu pelayanan
yang berstandar profesional dapat dipenuhi.

JANGKA WAKTU
Pasal 4

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku terhitung mulai tanggal -------- sampai
dengan ---------------, dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan
PARA PIHAK.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA berkeinginan untuk memperpanjang dan/atau
mengakhiri jangka waktu Perjanjian Kerja Sama, maka PIHAK KEDUA
harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam
jangka waktu 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja sama.

KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE

Pasal 5

(1) Yang dimaksud force majeure adalah suatu keadaan diluar kemampuan
para pihak yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya, misalnya
 bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus,
perang dan atau akibat adanya kebijakan pemerintah dan pemerintah
daerah serta peraturan perundangan-undangan yang dapat berakibat tidak
dapat dilaksanakan Perjanjian kerjasama ini.

(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1),
PARA PIHAK dibebaskan dari kewajibannya dengan ketentuan pihak yang
terkena force majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lain paling lama 2 (dua) minggu setelah terjadinya force majeure.

PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN

PASAL 6

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini
PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila tidak terjadi penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kabupaten Konawe Selatan.

KETENTUAN LAIN – LAIN

Pasal 8

(1) Apabila terdapat peraturan dan ketentuan yang lebih tinggi yang mengatur
lain dan/atau melarang isi Perjanjian Kerja Sama ini maka serta merta
Perjanjian ini batal demi hukum dan tidak mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku walaupun PIHAK KEDUA yang
menandatangani Perjanjian tidak lagi menduduki jabatannya dan
selanjutnya menjadi tanggung jawab pejabat pengganti.
(3) Setiap pemberitahuan, surat menyurat, tawaran, permohonan,
permintaan, persetujuan dan lain sebagainya sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian ini selanjutnya disebut “Pemberitahuan” dalam
 rangka melaksanakan perjanjian harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara (a) diantar langsung atau (b) melalui faksimile atau (c)
melalui surat yang dikirimkan melalui pos tercatat, sebagaimana dipilih
oleh pihak yang akan menyampaikan pemberitahuan, di mana
pemberitahuan tersebut wajib disampaikan ke alamat masing-masing
pihak tersebut di bawah ini:

a) PIHAK KESATU : dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M.KES.

BLUD Rumah Sakit KONAWE SELATAN
Jalan Poros Andoolo No. 1
Email : rsud.konawe_selatan@yahoo.com

b) PIHAK KEDUA : --------

Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)

PENUTUP
Pasal 9

(1) Hal-hal yang belum dan/atau belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama
ini akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK dengan Perjanjian tambahan
(Addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerja Sama ini.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua)
bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,