Jl. Lingkar Keunire no. 21-24, Sigli Telp.

(0653) 7820006

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI
NOMOR : 195/SK/RSI-IS/VI/2019

TENTANG

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI,

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
serta pelaporan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Sigli, maka diperlukan
adanya penetapan Indikator Mutu Prioritas;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a perlu menetapkan dalam suatu
keputusan.

MENGINGAT : 1 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

2 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3 Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;
6 Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Sigli Nomor : 190/SK/RSI-
IS/VI/2018 Tentang Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Sigli.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

SIGLI I TENTANG INDIKATOR MUTU PRIORITAS
KESATU : Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Sigli
tentang Indikator Mutu Prioritas di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Sigli

KEDUA : Adapun Indikator-indikator Mutu Prioritas sebagaimana dimaksud

diktum kesatu terlampir;

KETIGA : Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Sigli
PADA TANGGAL : 5 Juli 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI

dr. Fanny Noviyanti, SE

NP. 2014 102 001

INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI
A. INDIKATOR WAJIB
No JUDUL INDIKATOR
1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2 Kepatuhan Hand Hygiene
3 Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional (FORNAS)
4 Waktu Tunggu Operasi Elektif
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan
6 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
7 Kepuasan Pasien Dan Keluarga
8 Emergency Respon Time
9 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
Lampiran : Keputusan Direktur RSI-IS
Tentang : Indikator Mutu Prioritas
Nomor : 195/SK/RSI-IS/VI /2019
Tanggal : Juli 2019
DEFINISI OPERASIONAL
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang
melakukan kebersihan tangan setelah kontak
dengan lingkungan sekitar pasien sesuai standar
WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥
80%.
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
(Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh
DPJP dengan Formularium Nasional.
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi
yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan.
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata
waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang
sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani
dokter.
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
Tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00.
Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS .
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien
datang sampai mendapat pelayanan dokter selama
≤ 5 menit.
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
Waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
 dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan).
10 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Pasien jatuh adalah kejadian seseorang secara
tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi
berdiri, duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih
rendah. Dikecualikan perubahan posisi tersebut
disebabkan oleh kekuatan besar, misalnya

11 Kepatuhan Identifikasi Pasien
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
didorong, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera. Pada indikator ini akan
menilai kepatuhan petugas dalam melakukan
pengkajian pasien dengan rawatan 1x24 jam pada
pasien yang berisiko jatuh.
Identifikasi adalah prosedur penentuan identitas
pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan
pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien. Adapun evaluasi kepatuhan
didasarkan pada :
• Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
tanggal lahir, nomor RM)
• Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
• Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)
Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak
risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
Cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian immaterial, dll.
Warna Hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
DITETAPKAN DI : Sigli
PADA TANGGAL : Juli 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI

Dr. Fanny Noviyanti, SE

NP. 2014 102 001