DAFTAR HADIR DAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

KLUB PROLANIS PPHT/PPDM PUSKESMAS/KLINIK ……………………………………..

TANGGAL : ………………………

Nama Dokter Penanggungjawab : …………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………
Jenis Club : …………………………………………………………
Nama FKTP : …………………………………………………………

GDP
No. NAMA PASIEN NO. KARTU BPJS TLP DIAGNOSA TB BB IMT TEKANAN DARAH (Khusus PARAF
PPDM)
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

Mengetahui Dokter Penanggungjawab

Kepala/Pimpinan FKTP PKM/Klinik ………………………
(……………………………………) (……………………………………)