STATUS ORANG SAKIT BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI

I. Anamnesa Pribadi O.S

Nama : Rati Ami Gaho
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku : Nias
Alamat : Jalan Meteorologi Raya Dusun 16, Kecamatan
Percut Sei Tuan, Kabupaten Deliserdang.
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 01 November 2019
No RM : 01.09.58.31

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Lemah pada anggota gerak kanan
Telaah: Hal ini dialami os  4 jam sebelum dibawa kerumah sakit oleh
keluarganya. Berdasarkan keterangan keluarga pasien sebelumnya pasien
sempat terjatuh didalam kamar mandi sekitar jam 03.00 wib dini hari,
kemudian tiba – tiba merasa anggota geraknya sebelah kanan sulit untuk
digerakkan. Riwayat muntah proyektil (-), Riwayat kejang (-),Riwayat
stroke (-), bicara pelo (-), disfagia (+)
RPT :-
RPO :-

Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius : Dalam batas normal

Traktus Respiratorius : Dalam batas normal
Traktus Digestive : Dalam batas normal
Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal
III. Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter : Tidak dijumpai
Faktor Familial : Tidak dijumpai

IV. Anamnesa Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah

V. Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E:4 V:5 M:2
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Frekuensi Nadi : 80/xi
Frekuensi Nafas : 20x/i
Suhu : 36,7oC

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Gerakan dada dan abdomen : Dalam batas normal
VI. Pemeriksaan Neurologis
a. Sensorium : CM (E:4 V:5 M:2)
b. Cranium
Bentuk : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan meningeal
Kaku Kuduk : Dijumpai
Brudzinsky I : Tidak dijumpai
 Brudzinsky II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai

d. Peningkatan tekanan intracranial

Sakit Kepala : Dijumpai
Muntah : Tidak dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai

e. Saraf-saraf otak
a. Nervus I (Olfactorius)

Normosomia

b. Nervus II (Opticus)

Nervus 1 Dextra Sinistra

(Olfaktorius)
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan

Refleks cahaya + +

c. Nervus III (Oculomotorius)

Nervus III OD OS
(Oculomotorius)

Gerakan bola mata ke Normal Normal

medial

Atas Normal Normal

 Bawah Normal Normal

Lateral Normal Normal

Nistagmus Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Strabismus Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Ptosis Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Pupil Normal Normal

Bentuk Isokor Isokor

RC langsung Dijumpai Dijumpai

RC tidak langsung Dijumpai Dijumpai

d. Nervus IV (Trochlearis)

Nervus IV OD OS
(Trochlrearis)

Pergerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas

bawah dan lateral normal

e. Nervus V (Trigeminus)

Nervus V Kanan Kiri

(Trigeminus)
- Motorik

Membuka mata dan Dalam batas Dalam batas

 menutup mulut normal normal

Palpasi kekuatan otot Dalam batas Dalam batas

masester normal normal

Kekuatan gigitan Dalam batas Dalam batas

normal normal

Pergerakan rahang Dalam batas Dalam batas

normal normal

- Sensorik

Kulit (nyeri, raba, suhu) Dalam batas Dalam batas

normal normal

Refleks kornea Dalam batas Dalam batas

normal normal

Refleks masester Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan

f. Nervus VI (Abducens)

Gerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

ke lateral

g. Nervus VII (Facialis)

a. Motorik

Kanan Kiri

Mimik wajah Dalam batas Dalam batas

normal
 normal

Kerut kening Dijumpai Dijumpai

Menutup mata Dalam batas Dalam batas

normal normal

Mengangkat alis Dijumpai Dijumpai

Memperlihatkan gigi Dijumpai Dijumpai

Meniup sekuat- Sulit dinilai Sulit dinilai

kuatnya

b. Sensorik

Pengecapan 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

depan lidah pemeriksaan pemeriksaan

Produksi kelenjar Dalam batas Dalam batas

lidah normal normal

h. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditorik Kanan Kiri

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan
 Tes Berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

Vestibulum

Tinitus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan

Vertigo Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan

i. Nervus IX (Glosofaringeus)

Pengecapan 1/3 Tidak dilakukan pemeriksaan

lidah belakang Simetris
Palatum molle Berada ditengah
Uvula Tidak dilakukan pemeriksaan
Disatria Sulit dinilai

j. Nervus X (Vagus)

Disfagia Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks Muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

k. Nervus XI (Asesorius)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu Sulit dinilai Normal

Menolehkan kepala Sulit dinilai Sulit dinilai

i. Nervus XII (Hipoglosus)

 Lidah

Tremor Dijumpai

Atrofi Tidak dijumpai

Ujung lidah saat istirahat Normal

Ujung lidah saat dijulurkan Sulit dinilai

VII. Sistem motorik

Kanan Kiri

Trofi Normotropi Normotropi

Tonus Otot Normotonus Normotonus

Kekuatan Otot

ESD: 2/2/2/2/2 ESS : 5/5/5/5/5

2/2/2/2/2 5/5/5/5/5
EID : 2/2/2/2/2 EIS : 5/5/5/5/5
2/2/2/2/2 5/5/5/5/5
Sikap
a. Duduk : Sulit harus di bantu
b. Berdiri : Sulit harus di bantu
c. Berbaring : Dalam batas normal

Gerakan spontan abnormal

a. Tremor : Tidak dijumpai
b. Chorea : Tidak dijumpai
c. Balismus : Tidak dijumpai
d. Mioklonus : Tidak dijumpai
e. Atetosis : Tidak dijumpai
f. Distonia : Tidak dijumpai
 g. Spasme : Dijumpai
h. Tic : Tidak dijumpai

VIII. Sistem Sensibilitas

Tes Sensibilitas

Eksteroseptik
Nyeri Tidak dilakukan
pemeriksaan
Suhu Tidak dilakukan
pemeriksaan
Raba Tidak dilakukan
pemeriksaan

Propioseptik
Gerak Tidak dilakukan
pemeriksaan
Posisi Tidak dilakukan
pemeriksaan
Getaran Tidak dilakukan
pemeriksaan
Tekanan Tidak dilakukan
pemeriksaan

IX. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Kanan Kiri

Biceps Dijumpai (+) Dijumpai (+)

Triceps Dijumpai (+) Dijumpai (+)

KPR Dijumpai (+) Dijumpai (+)

 APR Dijumpai (+) Dijumpai (+)

b. Refleks Patologis
Kanan Kiri

Babinsky Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Chaddok Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Oppenheim Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Gordon Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Schaeffer Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Hofman Tromner Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Klonus Lutut Tidak dijumpai Tidak dijumpai

X. Koordinasi
Bicara Dijumpai lambat

Menulis Tidak dilakukan pemeriksaan

Percobaan Apraksia Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes telunjuk hidung Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Romberg Tidak dilakukan pemeriksaan

XI. Vegetatif
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Potensi dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo erector : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vasomotorik : Dalam batas normal
Sudomotorik : Dalam batas normal
XII. Vertebrae
Bentuk : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal

XIII. Tes Rangsangan Radikuler

Laseque : Tidak dijumpai
Cross Laseque : Tidak dijumpai
Lhermitte : Tidak dijumpai
Nafziger : Tidak dijumpai

XIV. Gejala-gejala Serebellar

Ataksia : Tidak dijumpai
Disartria : Tidak dijumpai
Nistagmus : Tidak dijumpai
Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
Vertigo : Tidak dijumpai

XV. Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : Tidak dijumpai
Rigiditas : Tidak dijumpai
Bradikiniesia : Tidak dijumpai

XVI. Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif : E:4 M:2 V:5
Ingatan Baru : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ingatan Lama : Tidak dilakukan pemeriksaan
Orientasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi Emosi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Agnosia : Tidak dilakukan pemeriksaan

XVII. Kesimpulan pemeriksaan

Pada pemeriksaan dijumpai:
a. Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
GCS : E:4 V:5 M:2
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/i
Frekuensi Nafas : 20x/i
Suhu : 36,7oC

b. Pemeriksaan Neurologi
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Opticus)
Nervus III (Oculomotorius)
Nervus IV (Trochlearis)
Nervus V (Trigeminus)
Nervus VI (Abducens)
Nervus VII (Facialis)
Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX (Glossopharyngeus)
Nervus X (Vagus)
Nervus XI (Asesories)
Nervus XII (Hipoglosus)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Rc +/+, pupil isokor
: Mata kiri dan kanan dapat
digerakkan kearah superior,
inferior dan medial
: Mata kiri dan kanan dapat
digerakkan
: Dapat membuka dan menutup
mulut
: Mata kiri dan kanan dapat
digerakkan
: Normosaliva
: Palatum mole simetris, uvul
ditengah
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal
: Tidak dijumpai tremor dan
atropi pupil

c. Tonus Otot : Normotropi/ Normotropi

d. Kekuatan Otot : Normotropi/ Normotropi

ESD : 2/2/2/2/2 ESS : 5/5/5/5/5

2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

EID : 2/2/2/2/2 EIS : 5/5/5/5/5

 : 2/2/2/2/2 : 5/5/5/5/5

e. Refleks
Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps Dijumpai (+) Dijumpai (+)

Triceps Dijumpai (+) Dijumpai (+)

KPR Dijumpai (+) Dijumpai (+)

APR Dijumpai (+) Dijumpai (+)

Refleks Patologis

Babinski Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Oppenheim Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Chaddock Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Gordon Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Schaeffer Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Hoffman Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Tromner Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Klonus Kaki Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Klonus Lutut Tidak dijumpai Tidak dijumpai

f. Sensibilitas
a. Eksteroseptif : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Propioseptik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 g. Tanda Rangsangan Meningeal : Tidak dijumpai
h. Tanda Rangsangan Radikuler : Tidak dijumpai
i. Gejala Serebellar : Tidak dijumpai
j. Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
k. Fungsi Luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan

Siriraj Score
: (2,5 x Penurunan kesadaran) + (2 x Muntah) + x Nyeri Kepala) +
(0,1 x Diastolik) – (3 x Penanda Ateroma) – 12
: 0 + 0 + 0 + 8 – 0 - 12
: -4

Gadjah Mada Score

c. Penurunan kesadaran : Tidak dijumpai
d. Nyeri kepala : Dijumpai
e. Refleks Patologis : Tidak dijumpai

XVIII. DIAGNOSA BANDING

1. Stroke Non Hemoragik
2. Stroke Hemoragik
3. TIA

XIX. DIAGNOSA KERJA

Stroke Non Hemoragik

XX. TERAPI
 IVFD RL 20gtt/menit
 02 2 l/i
 Inj. Ceterolac
 Omeprazole Tab
 Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam
 Inj. Citicolin 500 mg /8 jam
  Amlodipine 10 mg/12 jam
 Ranitidine 1 amp/12 jam
 Novalgin 1 amp /12 jam
 Ondansentron 1 amp/12 jam
 Ambroxol syr 3xCI

XXI. RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

a. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap dan Kimia Hasil

Klinik

WBC 5,88x103/uL

RBC 4.49x106/uL

HGB 13,3 g/dL

HCT 39.1%

PLT 231x103

KIMIA KLINIK HASIL

SGPT -

SGOT -

Alkaline Phosphate -

Total bilirubin -

Direct Bilirubin -

Ureum 16,00 mg/dl

Creatinin 0,93 mg/dl

 Uric acid 6,00 mg/dl

Glukosa ad random 127 mg/dl

Natrium 137,00 mmol/L

Kalium 3,10 mmol/L

Klorida 118,00 mmol/L

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Head CT-Scan :
2. Foto Thorax :

XXIII. Prognosa

a. Qua ad vitam : dubia ad bonam

b. Qua ad functionam : dubia ad Malam
c. Qua ad sanationam : Malam
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

02-11-2019 - Lemah anggota Sens: Compos Susp. Stroke  IVFD RL 20 gtt/i

gerak atas dan Mentis infark dd  Inj. Piracetam 3 gr
bawah sebelah TD : 160/100 Hemoragik /24 jam
kanan, Pusing (+) mmHg Hemiparese  Mecobalamin
HR : 70 x/i Hipertensi 500gr 2x1
RR : 20 x/i  KSR 1 x 600 gr
o
T : 36.6 C

R/ head CT-Scan

KGD puasa/ 2 jam

PP

03-11-2019 - Lemah anggota Sens: Compos Susp. Stroke  IVFD RL 20 gtt/i

gerak atas dan Mentis infark dd  Inj. Piracetam 3 gr
bawah sebelah TD : 150/90 Hemoragik /24 jam
kanan, Pusing mmHg Hemiparese  Mecobalamin
(+) HR : 82 x/i Hipertensi 500gr 2x1
RR : 20 x/i  KSR 1 x 600 gr
o
T : 37,0 C

04-11-2019 Lemah anggota Sens: Compos Susp. Stroke

gerak atas dan Mentis infark dd - IVFD RL 20 gtt/i
bawah sebelah TD : 150/90 Hemoragik - Inj. Citicolin 500
kanan, pusing (+), mmHg mmHg Hemiparese mg/12 jam
dan tengkuk HR : 84 x/i Hipertensi - Amlodipine 5 mg
terasa berat RR : 22 x/i 1x1
T : 36.5oC - Inj ketorolac 1
amp/12 jam
- Alprazolam 0,5
1x1
- Inj omz 1 amp/12
jam
- vit.B12 2x1
- piracetam
3gr/hari.

R/ CT-SCAN
Kepala
Foto Thorax