ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI

RUANG MAWAR 2 RSUD KAB. KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 18 Oktober 2018 / 08.40 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 21 Oktober 2018 / 07.30 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Medis : PPOK
No.Registrasi : 480735

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mandungan 3/4 Jungke Karanganyar
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jungke Karanganyar
Hubungan dgn Klien : Kakak Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan batuk berdahak.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh batuk berdahak sudah 3minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Batuk dirasakan tidak berkurang dan dahak juga tidak
berkurang. Pasien mengatakan hidung terkadang mampet selama dirumah.
Setelah dirasakan semakin berat, badan lemas dan tidak sembuh-sembuh.
Pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD Karanganyar pada hari jumat tanggal
18/10/19 jam 08.40 dan dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD : 100/60,
HR : 102x/menit, SpO2 : 99%, S : 37,2 c, RR : 24x/menit. Dan di IGD
mendapatkan terapi Infus RL + neurobion 1ampul drip 20 tpm, Omeprazole
 40mg/12 jam, Santagesic 1gr/12jam. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi obat dan makanan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan baru pertama mengalami batuk berdahak sampai
dirawat kerumah sakit. Tetapi pasien mengatakan akhir - akhir ini sering
berangkat kerja menggunakan motor dan tidak memakai masker.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien,
hanya sakit yang sering dikeluarga yaitu panas dan pusing.

e. Genogram

= tinggal serumah = pasien

= laki-laki = meninggal dunia

= perempuan
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan akhir-akhir ini jika perjalanan menuju tempat kerja tidak
memakai masker.

b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan di rumah sebagai ibu rumah tangga melakukan aktivitas
di rumah seperti membersihkan rumah dan memasak untuk keluarga. Pasien
juga bekerja di tempat makan di daerah karanganyar. Sebelum sakit pasien
mampu melakukan segala aktivitas dengan mandiri tanpa bantuan dari orang
lain.
Selama sakit:
Pasien mengatakan selama sakit, beberapa aktivitas sehari-harinya harus
dibantu. Selama di rumah sakit, pasien memerlukan bantuan keluarga untuk
beraktivitas.

c. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur atau kesulitan memulai
tidur, jam tidur malam 5-7 jam, tidur siang jarang, kebiasaan sebelum tidur
tidak ada.
Selama sakit :
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien mengatakan selama sakit dan dirawat di rumah sakit tidurnya
teratur. Tidur Malam 1-2 jam/ hari, beberapa kali terbangun tapi langsung
tertidur lagi, tidur siang tidak bisa.
2) Gangguan tidur
Sulit tidur karena hidung mampet dan batuk-batuk.

d. Pola Nutrisi Metabolik

Pengkajian nutrisi (ABCD)
Antropometri
BB : 50 kg
TB : 155 cm
IMT : 20,8kg/m2 (berat badan normal)

Biomecahnical
HB : 13,7 g/dl

Clinical Sign
Tidak ada tanda defisiensi nutrisi. Tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat
lemah otot dan pasien tidak mengalami anemia.

Diet
Nasi TKTP

Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi
Makan 2-3x/hari. Minum ±1,5 liter air putih/hari.
2) Jenis
Nasi, ikan, ayam, tahu, tempe, mie instan.
3) Porsi
Porsi sedang
4) Keluhan
Tidak ada

Selama sakit
1) Frekuensi
Makan 3x/hari, makan sedikit tapi sering. Minum air putih ±1000cc
2) Jenis
Makanan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi, lauk, buah-
buahan,sayur.
3) Porsi
Pasien dapat menghabiskan satu porsi makanan dalam beberapa tahap.
4) Keluhan
 Tidak ada keluhan.

e. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
a) Frekuensi BAB : ±1-2x/hari
b) Konsistensi : Lunak
c) Warna : Kuning Kecoklatan
d) Keluhan/kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi BAB : Baru BAB 1x
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Kuning Kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitan BAB : Tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
2) BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAK : 5-6x/hari
2) Jumlah Urine : ±1300cc
3) Warna : Kekuningan
4) Keluhan/kesulitan BAK : Tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi BAK : 6-7x/hari
2) Jumlah Urine : ±1400 cc/hari
3) Warna : Kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAK : Tidak ada

Analisis Keseimbangan Cairam selama Perawatan

Intake Output Analisis
a. Minuman : 1000 cc a. Urine : 1400 cc Intake: 2800 cc
b. Makanan : 300cc b. Feses : 200 cc Output:2350 cc
Infuse : 1500 cc c. IWL : 750 cc
Total : 2800 cc Total : 2350 cc Total : +450 cc

f. Pola Kognitif dan Perceptual

Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri.
Fungsi panca indra :
Fungsi panca indera klien masih berfungsi dengan baik
Kemampuan bicara :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
Kemampuan membaca :
Klien mampu membaca tulisan yang di tanyakan oleh perawat.
g. Pola Konsep Diri
1) Harga diri
Pasien mengatakan dirinya dihargai dan dilayani sebagai pasien
2) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin dilayani dengan sebaik-baiknya selama dirawat
di rumah sakit.
3) Identitas diri
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien menyebutkan namanya yaitu Ibu
P saat ditanya pekerjaan pasien mengatakan adalah seorang ibu rumah
tangga dan sebagai pegawai rumah makan di karanganyar.
4) Gambaran diri
Pada saat dilakukan pengkajian, apakah ada bagian tubuh yang tidak
disukai, pasien mengatakan tidak ada, pasien merasa tidak masalah
dengan seluruh bagian tubuhnya.
5) Peran
Pasien mengatakan pasien seorang istri dan pegawai rumah makan.

h. Pola Koping
Masalah utama selama masuk RS : tidak ada.
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Pasien merasa tidak ada
perubahan pada dirinya.
Pandangan terhadap masa depan : Pasien ingin segera sembuh dan
beraktivitas seperti biasa.
Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : pasien
biasanya menyelesaikan masalahnya dengan berkomunikasi dengan
keluarga/perawat.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Masalah menstruasi : pasien mengatakan menstruasi teratur
Pap smear terakhir : tidak ada dilakukan pemeriksaan
Perawatan payudara setia bulan : tidak ada
Alat kontrasepsi yang digunakan : tidak ada
Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : tidak ada masalah
Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : tidak

j. Pola Peran Hubungan

Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat : pasien di keluarga sebagai
istri dan pegawai rumah makan.l
Apakah klien punya teman dekat : suami dan anak
Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : pasien biasa
meminta bantuan anak atau suami pasien saat ada kesulitan seperti saat ia
dirawat di rumah sakit, anak dan suami pasien dengan setia menunggu dan
mempersiapkan semua keperluan yang pasien butuhkan selama perawatan
 Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien : pasien biasanya ikut pengajian atau yasinan di daerah tempat tinggal
pasien.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama : Islam
Ibadah : Klien beribadah seperti sholat 5 waktu dan ikut pengajian.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Tanda-Tanda Vital
a) TD : 110/60 mmHg
b) Nadi
 Frek : 96 x/menit
 Irama : Reguler
 Kekuatan : Lemah
c) Pernafasan
 Frek : 18 x/menit
 Irama : Reguler
d) Suhu : 36,7oC

b. Pemeriksaan Head To Toe

Bagian
No Pengkajian
Tubuh
Bentuk dan ukuran kepala :
Bentuk kepala simetris/mesochepal

Pertumbuhan rambut :
1 Kepala
Pertumbuhan rambut merata diseluruh kepala

Kulit kepala :
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi
2 Muka Mata
Kebersihan : Mata klien bersih tidak ada kotoran
Fungsi penglihatan : Fungsi penglihatan klien baik,
klien bisa melihat perawat dan
benda-benda disekelilingnya
dengan jelas
Palpebra : Kelopak mata normal, tidak ada lesi
ataupun pembengkakan
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Anikterik
Pupil : Mengecil saat terkena cahaya
Diameter ka/ki : Isokor, ±3 mm
Reflek terhadap cahaya : Baik
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
 menggunakan alat bantu

Hidung
Fungsi penghidu : Baik, dapat membedakan bau
Sekret : Tidak terdapat sekret
Nyeri sinus : Tidak terdapat nyeri sinus
Polip : Tidak terdapat polip
Napas cuping hidung : Tidak terdapat PCH

Mulut
Kemampuan bicara : Baik
Keadaan bibir : Baik
Selaput mukosa : Baik
Warna lidah : merah muda
Keadaan gigi : baik
Bau nafas : normal
Dahak : tidak ada dahak / batuk

Gigi
Jumlah : lengkap, 34 buah
Kebersihan : Baik
Masalah : Tidak ada masalah

Telinga
Fungsi pendengaran : Baik
Bentuk : Simetris antara kanan dan
kiri
Kebersihan : Bersih
Serumen : Tidak ada sekret yang keluar
Nyeri telinga : Tidak ada nyeri telinga
Bentuk : Normal
Pembesaran tyroid : Tidak ada pembengakakn tyroid
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening
3 Leher
Nyeri waktu menelan : Tidak ada nyeri saat
menelan
JVP : Tidak ada tanda-tanda
peningkatan JVP
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat lesi
Palpasi : Tidak teraba tonjolan, vocal vremitus
teraba diseluruh lapang paru
Perkusi : Sonor disemua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Dada Palpasi : HR klien 80x/m
4 Perkusi : Tidak ada pembesaran pada jantung
(Thorax)
klien
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak ada pembesaran, tidak
ada lesi
Auskultasi : Bising usus 3-4x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan

5 Genetalia Tidak terdapat lesi, tidak ada keluhan nyeri.

Anus dan
6 Tidak terdapat lesi, tidak ada keluhan nyeri.
Rektum

7 Ekstremitas Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
ROM kanan dan kiri : ROM aktif, klien dapat
menggerakkan tanpa
bantuan perawat
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Pergerakan sendi bahu : Normal
Perabaan akral : Hangat
Pitting edema : Kembali<2 detik
Terpasang infus : Pada tangan kiri

Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
ROM kanan dan kiri : ROM aktif, klien dapat
menggerakkan ekstrimitas bawah tanpa bantuan
perawat
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Varises : Tidak terdapat varises
Perubahan Akral : Akral hangat
Pitting edema : Tidak ada edema, kulit
kembali <2 detik

Kulit sawo matang, terdapat luka gangren di jari kaki kiri

dan tumit pasien, luka berwarna merah muda, daerah
8 Integumen
luka teraba hangat, dan terasa nyeri. Kulit pasien kering
dan gatal-gatal di seluruh tubuh.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 18 Oktober 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 13.7 g/dl 12,3 – 15,3
Hematokrit 39,3 % 35 – 47
Leukosit 8,38 103/UL 4,4 – 11,3
Trombosit 342 103/UL 170-394
Eritrosit 4,53 106/UL 4,1 – 5,1
Hitung jenis sel
Neutrophil% 74.4 % 50.00 – 70.00
Eosinofil% 1.6 % 0.5 – 5.0
Basofil% 0.6 % 0-1
Limfosit% 17.4 % 25-40
Monosit% 3.9 % 3.0 – 9.0
Neutrophil# 6.23 103/UL 2.00 – 7.00
Eosinofil# 0.13 103/UL 0.02 – 0.50
Basofil# 0.23 103/UL 0.0 – 10.00
Limfosit# 1.46 103/UL 1.25 – 4.00
Monosit# 0.33 103/UL 0.3 – 1.00
RDW 11.9 % 11-16
RDW-SD 43.4 fL
Kimia
GDS 173 mg/100 ml 70-150
Ureum 40 mg/dl 10-50
Creatinin 1.76 mg/dl <1.0

6. TERAPI MEDIS
Hari/tangga Jenis terapi Dosi Golongan Fungsi
l s kandungan
19 Oktober Cairan IV : 20 Na, K, Cl, Mengganti cairan
RL
2018 tpm basa yang hilang karena
dehidrasi
 Obat 25 Histamin Menghambat kerja
Parenteral : mg antagonis histamin secara
Inj. Ranitidin
reseptor H2 kompetitif dan dapat
mengurangi sekresi
asam lambung

Inj. 10 Ketorolac Untuk

Ketorolac mg tromethamine penatalaksanaan
nyeri akut
Inj. 4 mg Ondansetron Penanggulangan
Ondansetro HCl dihydrate mual dan muntah
n 2.5 mg
Inj. 250 Cephalosporin Antibiotik
Ceftriaxone mg
Inj. 500 Metamizole
Santagesik mg Na Nyeri akut atau kroni
k berat
seperti sakit kepala,

Inj. 6 mg Agonis H1, Meringankan gejala

Betahistin tablet Antagonis H3 vertigo dan pusing

Test abcd e