FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Hubungan dg pasien :

Alamat :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/ pengobatan

(keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Atas nama pasien

Nama :

Umur :

Diagnosis :

Saya telah mendapat penjelasan tentang :

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

2. Tentang konsekuensi dari kepususan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan
saya pulang atas permintaan sendiri.

Bloksongo,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Saksi

( ) ( )( )
Nama Penderita : No. Spesimen :
Tgl. Lahir : Jenis Spesimen :
No. MR : Spesimen diambil tgl/Jam :

Alamat : Spesimen diterima tgl/Jam :

Asal Penderita : Umum/PT/Lain-lain :

Dignosis/Keterangan Klinis :

HEMOTOLOGI KIMIA HATI

 Darah Rutin
 Hemoglobin
 LED
 Hitungan Jenis
 Golongan Darah
 Cross Match
DIABETES
 Glukosa Puasa
 Glukosa 2 Jam PP
 Glukosa Sewaktu
 SGOT
 SGPT
 Alkali Phopatase
 Bilirubin Total
 Bilirubin Direk
 HbsAg
LEMAK
 Cholesterol Total
 Cholesterol LDL Direk
 Cholesterol HDL
 Trigliserida

FAAL HEMOSTASIS URINALIS

 Waktu Perdarahan  Urine Rutin
 Waktu Pembekuan  Sediman Urine

GINJAL INFEKSI
 Ureum  Malaria
 Creatinin  Widal
 Asam Urat  HIV

LAIN-LAIN
 Elektrolit
 AGDA  Waktu perdarahan / bledding time
 BTA (BT)
 Faeces Rutin  Waktu Pembekuan / cloning time
 Narkoba (CT)
 Plano Test
Dokter,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )