PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SKP

RS MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN PENANGUNG

No. METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN EP JAWAB
1. PAP 1.1 Membuat Kebijakan tentang - SK Direktur RS - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
pelayanan yang seragam tentang Kebijakan training & sosialisasi. Masing – masing
Rumah sakit
dengan memuat butir a) kepala ruangan.
menetapkan regulasi
Umum - Semua petugas dimasing
sampai dengan e) Penyelenggaraan
bagi pimpinan unit – masing ruangan mampu
Pelayanan RS melaksanakan identifikasi
pelayanan untuk
bekerja sama px minimal menggunakan
memberikan proses 2 identitas yaitu nama
asuhan seragam dan dan tgl lahir.
mengacu pada
peraturan perundang-
undangan yang
berlaku.
PAP 1.2 Menyiapkan Bukti di rekam - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
medis tentang asuhan sosialisasi & in house training & sosialisasi. Masing – masing
Asuhan seragam
seragam sesuai butir a) kepala ruangan.
diberikan sesuai training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
sampai dengan e)
persyaratan sesuai - Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
butir a) sampai dengan pelaksanaan melaksanakan identifikasi
e) dimaksud dan identifikasi pasien pasien menggunakan 2
tujuan PAP 1.1 sebelum pemberian identitas yaitu nama dan
obat, darah atau tanggal lahir sebelum
produk darah disetiap pemberian obat, darah
ruangan. atau produk darah.

PAP 2 Membuat Panduan/SPO - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
tentang pelayanan dan sosialisasi & in house training & sosialisai. Masing – masing
1. Ada regulasi yang
asuhan terintegrasi kepala ruangan
mengatur
training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
termasuk Karu
pelayanan dan - Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
Laboratorium
asuhan terintegrasi pelaksanaan melaksanakan identifikasi
di dan antar identifikasi pasien pasien mengunakan 2
berbagai unit sebelum mengambil identitas yaitu nama dan
pelayanan. darah dan specimen tanggal lahir sebelum
lain untuk mengambil darah dan
pemeriksaan klinis specimen lain untuk
disetiap ruangan. pemeriksaan klinis
2. Rencana asuhan Membuat bukti di rekam - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
diintegrasikan dan medis tentang rencana sosialisasi & in house training & sosialisasi. Masing – masing
dikoordinasikan di asuhan diintegrasikan dan kepala ruangan
training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
dan antar berbagai dikoordinasikan di dan antar
- Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
unit pelayanan. berbagai unit pelayanan,
pelaksanaan melaksanakan identifikasi
(lihat juga ARK 2, juga untuk bukti PAP 2.1,
identifikasi pasien pasien menggunakan 2
EP 3). PAP 5; lengkapi dengan
sebelum pemberian identitas yaitu nama dan
form antara lain form CPPT,
pengobatan dan tanggal lahir sebelum
form tindakan askep/nurse’s
tindakan pemberian pemberian pengobatan
note
obat, darah dan dan tindakan pemberian
produk darah disetiap obat, darah dan produk
ruangan. darah

3. Pemberian asuhan Meningkatkan & - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
diintegrasikan dan melaksanakan konfirmasi sosialisasi & in house training & sosialisasi. Masing – masing
dikoordinasikan di setiap selesai memberikan kepala ruangan
training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
dan antar berbagai perintah atau menyampaikan
- Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
unit pelayanan. hasil pemeriksaan .
pelaksanaan melaksanakan konfirmasi
konfirmasi setiap setiap selesai
selesai memberikan memberikan perintah atau
perintah atau menyampaikan hasil
menyampaikan hasil pemeriksaan melalui
pemeriksaan melalui dokumentasi dalam RM
 dokumentasi dalam dan dibuktikan dengan
RM. pemakaian stempel
konfirmasi.

4. Hasil atau Menyiapkan Bukti di rekam - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
simpulan rapat medis tentang kesimpulan sosialisasi & in house training & sosialisai. Masing – masing
dari tim PPA atau rapat dari Tim PPA atau kepala ruangan
training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
diskusi lain komunikasi keseharian + Petugas
- Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
tentang kerjasama dalam asuhan terintegrasi Instalasi Farmasi
pelaksanaan melaksanakan
didokumentasikan antar PPA
penyimpanan penyimpanan Elektrolit
dalam CPPT.
Elektrolit konsentrat konsentrat pada area
pada area yang yang dibatasi ketat
dibatasi ketat (restricted) sesuai dengan
(restricted) sesuai daftar yang ada di
dengan daftar yang regulasi .
ada di regulasi.

PAP 2.1 Meningkatkan & - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
melasanakan konsistensi sosialisasi & in house training & sosialisasi. Masing – masing
1. Ada regulasi
dalam pelaksanaan kepala ruangan
asuhan untuk
training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
asesmen ulang resiko jatuh
setiap pasien - Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
untuk semua pasien yang
direncanakan oleh pelaksanaan melaksanakan asesmen
berisiko, termasuk pasien
dokter penanggung meningkatkan ulang resiko jatuh untuk
 jawab pelayanan bayi. konsistensi dalam semua pasien yang
(DPJP), perawat, pelaksanaan asesmen berisiko, termasuk pasien
dan PPA lainnya ulang resiko jatuh bayi. Hasil kegiatan
sesudah pasien untuk semua pasien tercatat didalam RM
masuk rawat inap. yang berisiko, pasien
termasuk pasien bayi.
Hasil kegiatan tercatat
di dalam RM pasien.
2. Rencana asuhan Meningkatkan & - Pelaksanaan - Adanya bukti in house 3 bulan Tim Pokja SKP +
dibuat untuk setiap melaksanakan monitoring sosialisasi & in house training & sosialisasi. Masing – masing
pasien dan dicatat terhadap keberhasilan kepala ruangan
training pokja SKP. - Semua petugas dimasing
oleh PPA yang pengurangan cedera akibat
- Evaluasi & monitoring – masing ruangan mampu
memberikan jatuh dan dampaknya serta
terhadap melaksanakan monitoring
asuhan di rekam dokumentasikan bukti
keberhasilan terhadap keberhasilan
medis pasien. monitoring
pengurangan cedera pengurangan cedera
akibat jatuh dan akibat jatuh dan
dampaknya dampaknya
menggunakan chek menggunakan check list
list pengurangan pengurangan resiko jatuh
resiko jatuh serta di serta di dokumentasikan
dokumentasikan bukti bukti monitoring.
monitoring.

3. Rencana asuhan - -
 pasien terintegrasi
dibuat dengan
sasaran berdasar
atas data asesmen
awal dan
kebutuhan pasien.

4. Rencana asuhan - -
dievaluasi secara
berkala sesuai
dengan kondisi
pasien,
dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim
PPA berdasar atas
asesmen ulang

5. Perkembangan tiap - -
pasien dievaluasi
berkala dan dibuat
notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan
dan diverifikasi
harian oleh DPJP.
PAP 2.2 - -
1. Rumah sakit
menetapkan
regulasi tata cara
pemberian
instruksi.
2. Instruksi diberikan - -
hanya oleh mereka
yang kompeten dan
berwenang (lihat
KKS 3)
3. Permintaan untuk - -
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik imajing
harus disertai
indikasi klinis
apabila meminta
hasilnya berupa
interpretasi.
4. Instruksi - -
didokumentasikan
di lokasi tertentu di
dalam berkas
rekam medis
 pasien.
PAP 2.3 - -
1. Ada regulasi
tentang tindakan
klinis dan
diagnostik serta
pencatatannya di
rekam medis.
2. Staf yang meminta - -
beserta apa alasan
dilakukan tindakan
dicatat di rekam
medis pasien.
3. Hasil tindakan - -
dicatat di rekam
medis pasien.
4. Pada pasien rawat - -
jalan bila dilakukan
tindakan diagnostik
invasif/berisiko
harus dilakukan
asesmen serta
pencatatannya
dalam rekam
medis.
PAP 2.4 - -
1. Pasien dan
keluarga diberikan
informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan (lihat
juga HPK 2.1.1, EP
1).
2. Pasien dan - -
keluarga diberikan
informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan yang
tidak diharapkan
(lihat juga HPK
2.1.1, P 2).
PAP 3 - -
1. Ada regulasi proses
identifikasi pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi sesuai
dengan populasi
pasiennya serta
 penetapan risiko
tambahan yang
mungkin
berpengaruh pada
pasien risiko tinggi
dan pelayanan
risiko tinggi.
2. Staf dilatih untuk - -
pemberian
pelayanan pada
pasien risiko tinggi
dan pelayanan
risiko tinggi.
3. Ada bukti - -
pelaksanaan
pemberian
pelayanan pada
pasien risiko tinggi
dan pelayanan
risiko tinggi.
4. Ada bukti - -
pengembangan
pelayanan risiko
tinggi dimasukkan
ke dalam program
 peningkatan mutu
rumah sakit.
PAP 3.1 - -
1. Ada regulasi
pelaksanaan early
warning system
(EWS).
2. Ada bukti staf klinis - -
dilatih
menggunakan EWS.
3. Ada bukti staf klinis - -
mampu
melaksanakan
EWS.
4. Tersedia pencatatan - -
hasil EWS.
PAP 3.2 - -
1. Ada regulasi
pelayanan
resusitasi yang
tersedia dan
diberikan selama 24
jam setiap hari di
seluruh area rumah
sakit, serta
 peralatan medis
untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan
hidup dasar
terstandar sesuai
dengan kebutuhan
populasi pasien
(lihat PAB 3, EP 3).
2. Di seluruh area - -
rumah sakit
bantuan hidup
dasar diberikan
segera saat dikenali
henti jantung-paru
dan tindak lanjut
diberikan kurang
dari 5 menit.
3. Staf diberi pelatihan - -
pelayanan
resusitasi.
PAP 3.3 - -
1. Ada regulasi
pelayanan darah
dan produk darah
meliputi butir a)
 sampai dengan f)
pada maksud dan
tujuan (lihat AP 5.11
EP 2).
2. Ada bukti - -
pelaksanaan proses
meliputi a) sampai
dengan f) pada
maksud dan tujuan.
3. Ada bukti staf yang - -
kompeten dan
berwenang
melaksanakan
pelayanan darah
dan produk darah
serta melakukan
monitoring dan
evaluasi (lihat AP
5.11, EP 1).
PAP 3.4 - -
1. Ada regulasi asuhan
pasien alat bantu
hidup dasar atau
pasien koma.
2. Ada bukti - -
 pelaksanaan asuhan
pasien dengan alat
bantu hidup sesuai
dengan regulasi.
3. Ada bukti - -
pelaksanaan asuhan
pasien koma sesuai
dengan regulasi.
PAP 3.5 - -
1. Ada regulasi asuhan
pasien penyakit
menular dan
immuno-
suppressed.
2. Ada bukti - -
pelaksanaan
asuhan pasien
penyakit menular
sesuai dengan
regulasi.
3. Ada bukti - -
pelaksanaan
asuhan pasien
immuno-suppressed
sesuai dengan
 regulasi.
PAP 3.6 - -
1. Ada regulasi asuhan
pasien dialisis.
2. Ada bukti - -
pelaksanaan asuhan
pasien dialisis
sesuai dengan
regulasi.
3. Ada bukti dilakukan - -
evaluasi kondisi
pasien secara
berkala.
PAP 3.7 - -
1. Ada regulasi
pelayanan
penggunaan alat
penghalang
(restraint).
2. Ada bukti - -
pelaksanaan
pelayanan
penggunaan alat
penghalang
(restraint) sesuai
 dengan regulasi.
3. Ada bukti dilakukan - -
evaluasi pasien
secara berkala.
PAP 3.8 - -
1. Ada regulasi
pelayanan khusus
terhadap pasien
yang lemah, lanjut
usia, anak, dan
yang dengan
ketergantungan
bantuan, serta
populasi yang
berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya
termasuk pasien
dengan risiko
bunuh diri.
2. Ada bukti - -
pelaksanaan
asuhan pasien
yang lemah dan
lanjut usia yang
tidak mandiri
 menerima asuhan
sesuai dengan
regulasi.
3. Ada bukti - -
pelaksanaan
asuhan pasien
anak dan anak
dengan
ketergantungan
sesuai dengan
regulasi.
4. Ada bukti - -
pelaksanaan asuhan
terhadap populasi
pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko
tinggi lainnya
termasuk pasien
dengan risiko bunuh
diri sesuai dengan
regulasi.
PAP 3.9 - -
1. Ada regulasi
pelayanan khusus
terhadap pasien
 yang mendapat
kemoterapi atau
pelayanan lain yang
berisiko tinggi.
2. Ada bukti - -
pelaksanaan
pelayanan pasien
yang mendapat
kemoterapi sesuai
dengan regulasi.
3. Ada bukti - -
pelaksanaan
pelayanan risiko
tinggi lain (misalnya
terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi
intervensi) sesuai
dengan regulasi.
PAP 4 - -
1. Rumah sakit
menetapkan
regulasi yang
berkaitan dengan
pelayanan gizi.
2. Rumah sakit - -
 menyediakan
makanan sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
3. Ada bukti proses - -
pemesanan
makanan pasien
sesuai dengan
status gizi dan
kebutuhan pasien
serta dicatat di
rekam medis.
4. Makanan disiapkan - -
dan disimpan
dengan mengurangi
risiko kontaminasi
dan pembusukan.
5. Distribusi makanan - -
dilaksanakan tepat
waktu sesuai
dengan kebutuhan.
6. Jika keluarga - -
membawa makanan
bagi pasien, mereka
diberi edukasi
 tentang pembatasan
diet pasien dan
risiko kontaminasi
serta pembusukan
sesuai dengan
regulasi.
7. Makanan yang - -
dibawa keluarga
atau orang lain
disimpan secara
benar untuk
mencegah
kontaminasi.
PAP 5 - -
1. Rumah sakit
menetapkan
regulasi untuk
terapi gizi
terintegrasi.
2. Ada bukti - -
pemberian terapi
gizi terintegrasi
pada pasien risiko
nutrisi.
3. Asuhan gizi - -
 terintegrasi
mencakup rencana,
pemberian, dan
monitor terapi gizi.
4. Evaluasi dan - -
monitoring terapi
gizi dicatat di rekam
medis pasien. (lihat
AP 2 EP 1).
PAP 6 - -
1. Rumah sakit
menetapkan
regulasi pelayanan
pasien untuk
mengatasi nyeri.
2. Pasien nyeri - -
menerima
pelayanan untuk
mengatasi nyeri
sesuai dengan
kebutuhan.
3. Pasien dan - -
keluarga diberikan
edukasi tentang
pelayanan untuk
 mengatasi nyeri
sesuai dengan latar
belakang agama,
budaya, nilai-nilai
pasien, dan
keluarga.
4. Pasien dan - -
keluarga diberikan
edukasi tentang
kemungkinan
timbulnya nyeri
akibat tindakan
yang terencana,
prosedur
pemeriksaan, dan
pilihan yang
tersedia untuk
mengatasi nyeri.
5. Rumah sakit - -
melaksanakan
pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri
untuk staf.
PAP 7 - -
1. Ada regulasi
 asesmen awal dan
ulang pasien dalam
tahap terminal
meliputi butir a)
sampai dengan i)
pada maksud dan
tujuan.
2. Ada bukti skrining - -
dilakukan pada
pasien yang
diputuskan dengan
kondisi harapan
hidup yang kecil
sesuai dengan
regulasi.
3. Pasien dalam - -
tahap terminal
dilakukan asesmen
awal dan asesmen
ulang.
4. Hasil asesmen - -
menentukan
asuhan dan
layanan yang
diberikan.
5. Asuhan dalam - -
tahap terminal
memperhatikan
rasa nyeri pasien.
(lihat juga HPK
2.2).
PAP 7.1 - -
1. Rumah sakit
menetapkan
regulasi pelayanan
pasien dalam tahap
terminal meliputi
butir a) sampai
dengan f) pada
maksud dan tujuan.
2. Staf diedukasi - -
tentang kebutuhan
unik pasien dalam
tahap terminal.
3. Pelayanan pasien - -
dalam tahap
terminal
memperhatikan
gejala, kondisi,
dan kebutuhan
 kesehatan atas
hasil asesmen.
(lihat PAP 1.7 EP
1).
4. Pelayanan pasien - -
dalam tahap
terminal
memperhatikan
upaya mengatasi
rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK
2.2).
5. Pelayanan pasien - -
dalam tahap
terminal
memperhatikan
kebutuhan
biopsiko- sosial,
emosional, budaya,
dan spiritual.
6. Pasien dan - -
keluarga dilibatkan
dalam keputusan
asuhan termasuk
keputusan do not
resuscitate/DNR.
(lihat juga HPK 2).