Lampiran I

FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data Biografis
Nama klien : Tn “A”
TTL : Gowa, 19 April 1947
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SMP
Alamat/tlp : Gowa
Suku : Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Kawin
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Anak
II. Riwayat Hidup
Pasangan
Hidup : Istri
Status kesehatan : Hidup
Umur : Tidak di ketahui
Pekerjaan : IRT
Kematian
Tahun meninggal : Tidak di ketaui
Penyebab kematian : Tidak di ketahui
Anak-anak
Hidup : 2 laki-laki
Nama & alamat : An.S, dan Anak R / Toraja
 III. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini :-
Pekerjaan sebelumnya : Wiraswasta
Sumber pendapatan saat ini : Dari Anak
IV. Riwayat Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah : Bukan milik pribadi
Jumlah kamar : 3 Kamar
Jumlah yang tinggal dirumah : 4 Orang
Tetangga terdekat : Tidak di ketahui
V. Riwayat Aktivitas Waktu Luang
Hobi/ minat: -
Keanggotaan organisasi : -
Liburan : -
VI. Sistem Pelayanan Kesehatan yang Digunakan : pelayanan kesehatan yang ada di
Asrama
VII. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam: Istrahat, , Sholat, dan mengikuti kegiatan-
kegiatan di BRSLU.
VIII. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama ( here dan now ) : Tn.A mengatakan sering sakit pada sendi lutut
kiri dan bahu kanan terutama saat digerakkan pertama kali ketika hendak memulai
aktivitas
Pengetahuan/ pemahaman tentang status kesehatan saat ini : Baik
Pemahaman mengenai proses menua : Baik
Status kesehatan umum setahun yang lalu : -
Penyakit masa kanak-kanak : -
Penyakit serius kronik : Tidak pernah
Trauma : Tidak pernah
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) :-
Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi) :-
Obat-obatan

Nama obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan

Captopril 2x50 mg
Cavpilex 1x1 mg 27/7/2018
simfastation 1 x 10 mg 29/7/2018

Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat :Untuk menurunkan tekanan darah
dan mengurang rasa nyeri.
Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergen : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Nutrisi
Intake cairan : 3000 ml/ hari
Jenis cairan : Air putih
Diet khusus : -
Pembatasan makanan/ pilihan : -
 IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

? ? ? ? ? ? ? ? ?
?

? ?
72

Keterangan :

:Laki-laki : Meninggal

:Perempuan : Klien : Tinggal serumah

Kesimpulan :

G I : kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

G II :Ayah dan ibu klien meninggal karena faktor usia

G III :klien masih hidup dan tinggal di Balai Rehabilitasi Social Lanjut Usia
X. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (100/70mmHg ), N ( 90 x/i ), Suhu ( 36°5C ), RR( 24x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : Tidak
Perdarahan/ memar : Tidak
Anemia : Tidak
Riwayat transfuse darah : Tidak
Kepala :
Sakit kepala : Ya
Trauma berarti pada masa lalu : Tidak Pernah
Gatal pada kulit kepala : Tidak
Leher :
Kekakuan : Ya
Nyeri/ nyeri tekan : Tidak
Benjolan/ massa : Tidak
Keterbatasan gerak : Tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : Tidak
Kacamata : Tidak
Nyeri : Tidak
Air mata berlebih : Tidak
Bengkak sekitar mata : Tidak
Kabur : Tidak
Fotofobia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir :Tidak periksa mata
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak
Telinga :
Perubahan pendengaran : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
Vertigo : Tidak ada
Sensitivitas pendengaran : Tidak ada
Alat bantu prostesa : Tidak ada
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Klien mengatakan tidak pernah periksa telinga

Kebiasaan perawatan telinga : ya

Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak ada

Mulut &Tenggorokan :

Sakit tenggorokan : Tidak

Lesi/ ulkus : Tidak

Perubahan suara : Tidak

Kesulitan menelan : Tidak

Perdarahan gusi : Tidak

Karies/ tanggal gigi : Ya

Alat prostesa : Tidak

Riwayat infeksi : Tidak

Tgl pemeriksaan gigi terakhir : Klien mengatakan tidak pernah periksa mulut dan
tenggorokan

Menggosok gigi : Ya

Hidung &Sinus :

Rinorhea : Tidak
Epistaksis : Tidak

Obstruksi : Tidak

Mendengkur : Tidak

Nyeri tekan pada area sinus : Tidak

Alergi : Tidak

Riwayat infeksi : Tidak

Kardiovaskular :

Nyeri/ ketidaknyamanan dada : Tidak

Palpitasi : Tidak

Dispnea : Tidak

Dispnea saat aktivitas : tidak

Dispnea nocturnal paroksismal : Tidak

BJ tambahan : Tidak
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Parestesia : Tidak
Perubahan warna kaki : Tidak

Pernapasan :

Batuk : Tidak

Dispnea : Tidak

Sputum : Tidak

Bunyi napas tambahan : Tidak

Asma/ alergi : Tidak

Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : Klien mengatakan tidak pernah melakukan
pemeriksaan foto thorax

Gastro Intestinal :

Tidak dapat mencerna : Tidak

Disfagia : Tidak

Nyeri ulu hati : Tidak

Mual/ muntah : Tidak

Hematemesis : Tidak

Perubahan nafsu makan : Tidak

Intoleransi makanan : Tidak

Ulkus : Tidak

Nyeri : Tidak

Ikterik : Tidak

Benjolan/ massa : Tidak

Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak

Diare : Tidak

Konstipasi : Tidak

Melena : Tidak

Haemorhoid : Tidak

Perdarahan rectum : Tidak

Perkemihan :

Disuria : Tidak

Menetes : Tidak

Ragu-ragu : Tidak

Dorongan : Tidak

Heamturia : Tidak

Poliuria : Tidak

Nokturia : Tidak

Inkontinensia : Tidak

Nyeri saat berkemih : Tidak

Batu : Tidak

Infeksi : Tidak

Genitoreproduksi:

Perdarahan pasca senggama (wanita) : Tidak pernah

Nyeri pelvic (wanita) : Tidak

Penyakit kelamin : Tidak

Riwayat menopause : Ya

Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : Klien mengatakan tidak pernah
melakukan pemeriksaan PAP

Muskuloskeletal :

Nyeri persendian : Ya

Kekakuan : Ya
Pembengkakan sendi : Ya

Deformitas : Tidak

Spasme : Tidak

Kram : Ya

Kelemahan otot : Ya

Masalah cara berjalan :Ya

Nyeri punggung : Ya

Protesa : Tidak

Latihan/ olahraga : Ya

Dampak pada aktivitas sehari-hari : Ada

Endokrin :

Intoleran terhadap panas : Tidak

Intoleran terhadap dingin : Tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : Ya
Perubahan rambut : Ya
Polifagia : Tidak
Polidpsia : Tidak
Poliuria : Tidak

Saraf pusat :

Sakit kepala : Ya

Kejang : Tidak

Sinkope/ heart attack : Tidak

Paralisis : Tidak

Paresis : Tidak
Masalah koordinasi : Tidak

Tic/ tremor/ spasme : Tidak

Parestesia : Tidak

Cedera kepala : Tidak

Masalah memori : Tidak

Psikososial :

Cemas : iya

Depresi : Tidak

Insomnia : Tidak

Menangis : Tidak

Gugup : Tidak

Takut : Ya

Masalah dalam pengambilan keputusan : Ya

Sulit konsentrasi : tidak

Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : Baik

Stress saat ini : iya

Persepsi tentang kematian : Baik

Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak

Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari
Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi
kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian
atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,
kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : Mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung : Tidak ( mandiri )
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan pakaian,
mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu
Tergantung : Tidak ( berpakaian sendiri )
Ke Kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Tergantung : Tidak ( mandiri )
Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak
menggunakan alat bantu)
Tergantung : Tidak ( mandiri )
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : Tidak ( mandiri )
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut
(memotong-motong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan
dalam evaluasi)
Tergantung : Tidak ( mandiri )
Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( Ya )
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? ( Ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? ( Tidak )
4. Apakah anda sering merasa bosan ? ( Tidak )
5. Apakah anda selalu bersemangat ? ( Ya )
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? ( Ya)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? ( Ya )
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? ( Tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar
dan melakukan sesuatu yang baru? ( Ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan di
banding dengan orang lain ? ( Tidak)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? ( Ya )
12. Apakah anda merasa tak berguna ? ( Tidak )
13. Apakah anda merasa berenergi ? ( Ya )
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? ( Tidak )
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (
Ya)

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ? 1
2. Ini hari apa ? 1
3. Ini bulan apa ? 1
4. Tahun berapa sekarang ? 1
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua,
maka dianggap benar) 1
6. Tahun berapa klien lahir ? 1
7. Bulan berapa klien lahir ? 1
8. Tanggal berapa klien lahir ? 1
9. Berapa lama klien tinggal di BRSLU? (kesalahan 25 % dianggap benar)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat
Lampiran 5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn “A” Tgl wawancara : 20 Mei 2019
Usia : 72 Tahun Waktu : 10.00 WIB
Pendidikan : SMP Tempat : ASRAMA POLI

SKOR MAX SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

5 5 Sekarang (hari), Orientasi
(tgl), (bulan),
(tahun), siang/ pagi/
malam?
5 5 Sekarang kita berada Orientasi
di mana? (lorong),
(dusun),
(kelurahan),
(kabupaten),
(provinsi)
3 3 Pewawancara Registrasi
menyebutkan nama 3
buah benda; almari,
sepatu, buku, satu
detik untuk setiap
benda. Lansia
mengulang ke-3
nama benda tsb.
Berikan nilai 1 untuk
setiap jawaban yang
benar
5 5 Hitunglah mundur Atensi dan
dari 10.000 ke bawah kalkulasi
dengan pengurangan
1000 dari 10000 ke
bawah (Nilai 1 untuk
jawaban yang benar),
berhenti setelah 5
hitungan (9.000,
8.000, 7.000, 6.000,
5.000)
3 3 Tanyakan kembali Mengingat
nama 3 benda yang
telah disebutkan di
atas. Berilah nilai 1
untuk setiap jawaban
yang benar
9 7  Apakah nama Bahasa
benda ini ?
perlihatkan pensil
dan jam tangan
(nilai 2) jika jawaban
benar
 Ulangilah kalimat
berikut : “Saya
ingin Sehat” (nilai
1)
 Laksanakanlah 3
perintah ini
 :”peganglah
selembar kertas
dengan tangan
kanan, lipatlah
kertas itu pada
pertengahan dan
letakkanlah di
lantai ! (nilai 3)
 Bacalah dan
laksanakan perintah
berikut : “pejamkan
mata anda” (nilai 1)
 Tulislah sebuah
kalimat :“Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai
1)
 Tirulah gambar
ini : pohon (nilai 1)

Stadium ringan :MMSE 21-30

Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat: MMSE < 10
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY
SCORING ( GERIATRI )

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai

1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke Tidak Salah satu

RS karena jatuh? jawaban ya = 6

Jika tidak, apakah pasien

Tidak
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini ?

2. Status Mental Apakah pasien delirium ? Tidak Salah satu

(Tidak dapat membuat jawaban ya = 14
keputusan, pola pikir
tidak terorganisir,
ganguan daya ingat )

Apakah pasien
disorientasi ? (salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang )
Tidak
Apakah pasien
mengalami agitasi ?
(ketakutan, gelisah, dan
cemas)

Tidak

3. Penglihatan Apakah pasien memakai Tidak Salah satu

 kacamata ? jawaban ya = 2

Apakah pasien mengeluh

adanya penglihatan
Ya
buram ?

Apakah pasien
mempunyai glaukoma
?Katarak / degenerasi
Tidak
makula ?

4. Kebiasaan Apakah terdapat Tidak Salah satu

Berkemih perubahan perilaku jawaban ya = 2
berkemih? ( frekuensi,
urgensi, inkontinensia,
nokturia)

5. Transfer ( dari Mandiri ( boleh memakai 0 Jumlah nilai

tempat tidur ke alat bantu jalan ) transfer dan
kursi dan kembali mobilitas jika
Memerlukan sedikit
lagi ketempat nilai total 0 – 3
bantuan ( 1 orang ) /
tidur ) maka scor = 0
dalam pengawasan 0
Jika nilai total 4 –
Memerlukan bantuan
6, maka skor = 7
yang nyata ( 2 orang )

Tidak dapat duduk

dengan seimbang, perlu
bantuan total
 0

6. Mobilitas Mandiri ( boleh memakai 0

alat bantu jalan )

Berjalan dengan bantuan

1 orang ( verbal / fisik )
0
Menggunakan kursi roda

Imobilisasi

Keterangan skor :

0-5 = resiko rendah

6-16 = resiko sedang

17-30 = resiko tinggi

HASIL :Berdasarkan penilaian didapatkan skor 3 dengan resiko jatuh rendah

 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

a. Klien mengatakan sakit pada persendian a. Klien nampak meringis ( nyeri ) :
ekstremitas bawah P : nyeri bertambah saat beraktivitas
( lutut kiri dan tulang ekor,bahu) Q : tertusuk-tusuk
b. Klien mengatakan lutut kadang-kadang R : nyeri dirasakan pada lutut kiri dan
nyeri : bahu kanan
P: Nyeri disebabkan karna efusi sendi S : skala 4 ( sedang )
Q: tertusuk-tusuk T : pada saat menjelang (Pagi dan
R: sendi ekstremitas bawah bagian lutut siang)
dan bahu b. TD: 100/70 mmHg, N: 90x/i,
S: skala 3 (sedang) S: 36,50C, P: 24x/i
T: nyeri dirasakan pada saat pagi siang Faktor resiko
dan beraktivitas berat a. Skor resiko jatuh: 3 (resiko jatuh
rendah)

ANALISA DATA

No Data Masalah
1 Data subjektif:
a. Klien mengatakan sakit pada persendian
ekstremitas bawah ( lutut sebelah kiri sampai ke
tulang ekor,dan bahu)
b. Klien mengatakan kadang- kadang lutut nyeri :
Nyeri Kronik
P : nyeri bertambah saat beraktivitas
Q : tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan
S : skala 4 ( sedang )
 T : pada saat menjelang (Pagi dan siang)
Data Objektif:
a. Klien nampak meringis ( nyeri ) :
P : karna efusi sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : klien nampak menekan bagian ekstremitas
bawah ( lutut ) pada saat klien hendak berdiri
S : skala 4 ( sedang )
T : pada saat menjelang pagi ( siang )
b. TD: 200/100 mmHg, , N: 90x/i, S: 36,50C, P:
24x/i
2 Faktor resiko
a. Usia lanjut
Resiko Jatuh
b. Skor resiko jatuh: 2 (resiko jatuh rendah)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronik berhubungan dengan efusi sendi

2. Resiko Jatuh berhubungan dengan proses penuaan