RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Jl. Kyai Caringin No.7, Cideng, Kecamatan Gambir, Kota Jakarta Pusat,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10150

Nama Pasien : L / P*
KLINIK PENYAKIT Umur :
Nama Ayah/Ibu :
KULIT & KELAMIN No Rekam Medik :

Waktu Pemeriksaan : Dikirim Oleh :

ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK :

LABORATORIUM :

DIAGNOSA : DIFERENSIAL DIAGNOSA :

RENCANA PEMERIKSAAN :

PENGOBATAN : Paraf Dokter