SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap NURAENI

2 NIP 197105122014072001

3 Tempat dan Tgl. Lahir GOWA , 1971-05-12

4 Jenis Kelamin Perempuan

5 Agama Islam

6 Status Kepegawaian Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)

7 Jabatan Struktural / Fungsional Petugas Lapangan Keluarga Berencana

8 Pangkat / Golongan Pengatur Muda Tk. I (II/b)

9 Pada Instansi, Dep/Lembaga Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Provinsi
Sulawesi Selatan
10 Masa Kerja Golongan 16 tahun 0 bulan

11 Digaji Menurut PP NOMOR 15 TAHUN 2019

12 Alamat/Tempat Tinggal Jln.andi tonro no.9 bontokamase RT 001/RW 004 , Propinsi : SULAWESI
SELATAN , Kab/Kota : GOWA , Kecamatan : SOMBA UPU , Kelurahan :
BONTO BONTOA , Kode Pos : 92111

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami Tanggal Tanggal Pekerjaan

Lahir Perkawinan
1 ABD RASYID K. 05-01-1960 tidak ada Pensiunan

2 ABD RASYID K. 05-01-1960 05-03-2013

3 ABD RASYID K. 05-01-1960 05-03-2013

4 ABD RASYID K. 05-01-1960 05-03-2013

5 ABD RASYID K. 05-01-1960 05-03-2013

6 ABD RASYID K. 05-01-1960 05-03-2013

No Ibu/Ayah Nama Anak Tanggal Pekerjaan Keterangan

Lahir (AK,AT,AA)
d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Jakarta, 06-01-2020

Sekretaris Yang menerangkan,

Dr. FAIZAL FAHMI, SKM, M.Kes NURAENI

198307102006041003 197105122014072001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AT : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu
DA 01.04