SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap THOUFAN PRATAMA

2 NIP 197906092006041004

3 Tempat dan Tgl. Lahir Sungguminasa , 1979-06-09

4 Jenis Kelamin Laki-Laki

5 Agama Islam

6 Status Kepegawaian Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)

7 Jabatan Struktural / Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana Pertama

8 Pangkat / Golongan Penata Muda Tk. I(III/b)

9 Pada Instansi, Dep/Lembaga Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Provinsi
Sulawesi Selatan
10 Masa Kerja Golongan 9 tahun 5 bulan

11 Digaji Menurut PP NOMOR 15 TAHUN 2019

12 Alamat/Tempat Tinggal BTN Paropo Indah Blok K 5-6, Makassar , Propinsi : SULAWESI SELATAN ,
Kab/Kota : KOTA MAKASAR , Kecamatan : PANAKUKKANG , Kelurahan :
PAROPO , Kode Pos :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami Tanggal Tanggal Pekerjaan

Lahir Perkawinan
1 Irma Zukriyah, SKM, SKM 03-11-1982 tidak ada PNS

No Ibu/Ayah Nama Anak Tanggal Pekerjaan Keterangan

Lahir (AK,AT,AA)

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Jakarta, 09-01-2020

Sekretaris Yang menerangkan,

Dr. FAIZAL FAHMI, SKM, M.Kes THOUFAN PRATAMA, SKM,

M.Kes
198307102006041003 197906092006041004

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AT : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu
DA 01.04