No.

RM : ………………………………………………
STATUS SEDASI Nama : ………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

1. PENILAIAN PRA-PROSEDUR
STATUS ASA :  I  II  III  IV V
2. PENILAIAN JALAN NAPAS  Normal  Abnormal
3. ABNORMAL
 Jarak hyoid – mental penurunan (< 3 jari dewasa )  Leher pendek / ekstensi leher terganggu
 Buka mulut sempit ( < 3 jari dewasa )  Uvula tidak tampak
Lain lain :
 Gigi berantakan / maju / gigi palsu / kawat gigi / gigi tambahan / gigi goyang
 Lain lain ________________________  Pembengkakan wajah dan leher
4. STATUS PUASA
 Makan Terakhir Pukul______________________
 Minum Terakhir Pukul______________________
5. KETERANGAN
 Informed Consent
 Dokter pelaksana prosedur/tindakan : ______________________
 Dokter Anestesi : ______________________
6. KONDISI PRA PROSEDUR
KU :____________________________, TB ___________cm, BB ____________kg
TD : ______________mmHg, Nadi : ___________x/mnt, SpO2 ________%, Suhu________

MONITORING PROSEDUR SEDASI & ANALGESI / TIVA Jam mulai : ..........

Pramedikasi : ............................................................................................ ..............................................
Induksi : ..........................................................................................................................................
Pemeliharaan : ............................................................................................. .............................................
waktu

SpO2 R N TD Cairan :
1. ......................................................
28 220 2. ......................................................

20 200

16 180 Obat-obatan :
1. .......................................................
12 160
2. ........................................................
8 180 140 3. ........................................................

160 120
Ket:
100 140 100 TD: ˄˅ N:® R: + SpO2: x

120 80

90 100 60

80 40

80 60 20

Jam selesai : ……………..

RM 028/II/2017
 RINGKASAN PROSEDUR / TINDAKAN
Diagnosa Pra Prosedur :
Diagnosa Pasca Prosedur :
Prosedur Yang Dilakukan :
Spesimen  Tidak  Ya______________________
Catatan :

Jam mulai : .......................

Mulai
NO KRITERIA PEMULIHAN PASIEN SCORE 15 Menit 30 Menit 45 Menit 60 Menit
Observasi
1 Aktivitas Motorik
Dapat menggerakkan 4 ekstremitas 2
Dapat menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak dapat menggerakkan ekstremitas 0
2 Respirasi
Nafas adekuat dan dapat batuk 2
Nafas kurang adekuat / hipoventilasi 1
Apneu 0
3 Sirkulasi
TD berbeda ± 20 % dari semula pra anastesi 2
TD berbeda ± 20 % - 50 % dari semula pra
anestesi 1
TD berbeda ± 50 % dari semula pra anastesi 0
4 Kesadaran
Sadar Penuh 2
Bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon bila dipanggil 0
5 Perifer / Warna Kulit
Kemerahan 2
Pucat 1
Sianosis 0
TOTAL
Score ≥ 9, Boleh pindah ruangan/pulang Jam selesai : .....................
INSTRUKSI PASCA PROSEDUR SEDASI & ANALGESI / TIVA
 PASIEN ANAK - ANAK
1. Memberitahukan pada keluarga pasien, jangan memberikan makanan atau minuman jika anak anda belum benar-benar
sadar penuh.
2. Memberitahukan pada keluarga pasien, jangan membiarkan anak anda melakukan permainan yang membutuhkan
koordinasi keseimbangan dan kekuatan tertentu. Hindari berenang, naik sepeda, memanjat, naik tangga untuk delapan jam
karena dapat mengakibatkan cedera yang tidak diinginkan.
3. Memberitahukan pada keluarga pasien, selalu mengawasi anak anda jika anak tersebut terbiasa main diluar rumah.
4. Memberitahukan keluarga pasien, untuk menjauhkan sementara anak anda dari alat-alat listrik, alat memasak selama
delapan jam.

 PASIEN DEWASA
1. Memberitahukan pada pasien sebaiknya tidak melakukan aktivitas berbahaya, mengendarai mobil, berenang,
mengoperasikan peralatan ataupun melakukan pekerjaan di ketinggian untuk sementara waktu, sampai efek obat tersebut
hilang.
2. Memberitahukan pada pasien mungkin merasa pusing, merasa lemah untuk sementara waktu. Hal tersebut wajar terjadi
untuk beberapa jam. Setelah anda merasa siap untuk makan dan minum, anda boleh mencoba dengan minum air putih
terlebih dahulu. Jika setelah mencoba minum air putih anda tidak muntah anda boleh mencoba makan.
3. Memberitahukan pada pasien jika mendapat obat pereda sakit untuk dibawa pulang, anda harus menanyakan kepada
dokter anda kapan anda harus meminum obat pereda sakit tersebut.
4. Memberitahukan pada pasien tidak boleh meminum alkohol, obat tidur atau obat-obatan yang membuat anda mengantuk
selama 24 jam.
PEMULANGAN PASIEN :  Rawat Jalan  Rawat Inap  Lain Lain ........................................
Tanggal/jam : .......... /........... / ...............,.................
Dokter Perawat

(__________________________ ) (_________________________)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
RM 028a/II/2017