DOKUMENTASI PEMBERIAN No.

RM : ………………………………………………
INFORMASI TINDAKAN Nama : ………………………………………………
ANESTESI Tgl. Lahir/ Umur : …………………………………( Lk/Pr )

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN PEMBIUSAN

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)

1 Diagnosis (WD & DD) Status Fisik ASA

Klinis :
Radiologi :
2 Dasar Diagnosis EKG :
Laboratorium :
Anestesi / Pembiusan
1. Umum: Intubasi  LMA  FM  TIVA
3 Tindakan Kedokteran
2. Regional : Spinal Epidural  Blok Perifier

4 Indikasi Tindakan& Tujuan Memfasilitasi Operasi, menghilangkan rasa sakit saat operasi

5 Tata CaraTindakan
 Shock Henti Jantung
6 Risiko
 Meninggal dunia di meja operasi
1. Anestesi Umum
 Sistem pernafasan : kejang dan penyempitan jalan nafas,
kekurangan kadar O2 dalam darah, kekurangan atau
kelebihan Co2 dalam darah, aspirasi pneumonia/masuknya
isi lambung kedalam saluran nafas/paru
 Jantung dan pembuluh darah :tekanan darah turun, tekanan
darah naik, gangguan irama jantung sampai henti jantung.
 Sistem saraf :kejang, bangun lambat, trauma saraf tepi.
 Tindakan laringoskopi intubasi (gigi patah, luka mulut,
pendarahan)
 Suhu tubuh naik/turun.
 Efek merugikan obat dan alergi (syok anafiatik sampai
7 Komplikasi meninggal dunia)
 Cedera akibat posisi saat operasi :
Muntah Perut kembung Tenggorokan serak
2. Anestesi Regional: Spinal / Epidural
 Komplikasi segera:  Penurunan tekan darah  Anestesi
spinal total (penurunan kesadaran, penurunan denyut
jantung, nafas berhenti),  Reaksi toksik (kejang, henti
jantung)  Reaksi alergi (syok anafilatik sampai
meninggal)
 Komplikasi lanjutan  Nyeri kepala cekot-cekot
 Nyeri punggung  Infeksi  Tidak bisa berkemih
 Cedera saraf  Pendarahan

8 Prognosis
9 Alternatif tindakan
10 Lain-lain
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan (tgl/jam)
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas (tgl/jam)
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolomkanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
RM 046/II/2017
 No. RM : ………………………………………………
PERSETUJUAN
Nama : ………………………………………………
TINDAKAN ANESTESI Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama ____________________________, tanggallahir ______________,

laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan ANESTESI pada tanggal
________________,terhadap saya / ________________ saya* bernama _____________________________, tanggal
lahir ______________), laki-laki / perempuan*, alamat___________________________________________.

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan pembiusan beserta manfaat, risiko dan komplikasi lain
yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

RM 046a/II/2017
 No. RM : ………………………………………………
PENOLAKAN
Nama : ………………………………………………
TINDAKAN ANESTESI Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama _____________________________, tanggallahir _______________,

laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan ANESTESI terhadap saya /
________________ saya* bernama __________________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________________________________.
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan pembiusan beserta manfaat, risiko dan komplikasi lain
yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

RM 046b/II/2017