PERSIAPAN PERALATAN No.

RM : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
ANESTESI Tgl. Lahir / Umur : ………………………………… ( Lk/Pr )

Ruangan : ___________________________________________
Tanggal /Jam tindakan : ___________________________________________
Jenis operasi : ___________________________________________
Teknik anestesia : ___________________________________________

Listrik
 Mesin anestesia terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala.
 Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik, indikator (+).
 Defibrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+).

Gas Medis
 Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia.
 Flow meter O2 di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan.
 Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia.
 Flow meter “Air” di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan.
 N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia.
 Flow meter N2O di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan.

Mesin Anestesia
 Power ON
 Self callibration : DONE
 Tidak ada kebocoran sirkuit nafas
 Zat volatil terisi
 Absorber CO2 dalam kondisi baik

Manajemen Jalan Nafas

 Sungkup muka dalam ukuran yang benar.
 Oropharyngeal airway (guedel) dalam ukuran yang benar.
 Batang laringoskop berisi baterai.
 Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar
 Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik.
 ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor.
 Stilet (introduser)
 Semprit untuk mengembangkan cuff.
 Forceps Magill

Pemantauan
 Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau.
 Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran sesuai.
 NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai.
 SpO2 terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik.
 Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik.
 Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau.

Lain-lain
 Stetoskop tersedia.
RM 026/II/2017
 Suction berfungsi baik.
 Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar.
  Plester untuk fiksasi.
 Blanket roll / hemotherm / radiant heater terhubung sumber listrik, berfungsi baik.
 Blanket roll dilapisi alas.
 Xylocaine 2 % Jelly

Obat-obat
 Epinefrin
 Atropin
 Sedatif (midazolam / propofol / etomidat / ketamin / tiopental
 Opiat / opioid
 Pelumpuh otot
 Antibiotika
 Lain-lain : …………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..

Pemeriksa : ..………………………………………… Tanda tangan ………………………..

(Perawat Anestesi)

dr. Anestesi : ………………………………………….. Tanda tangan ………………………..

RM 026a/II/2017