VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : LAILATUL IMAH

NIK (Nomor Induk : 3515074906810001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 6/9/1981
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : MAKMUR
Nama Ibu Kandung : MISTIN
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : LI'IMAROTUL AINIYAH

NIK (Nomor Induk : 3515136105880002

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 5/21/1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : M. IDRIS
Nama Ibu Kandung : NUR LAILIYAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ZAHROTUL WARDA

NIK (Nomor Induk : 3515184406880008

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 6/4/1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : ABDUL MALIK
Nama Ibu Kandung : MAFRUCHAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SASMITA HANDAYANI

NIK (Nomor Induk : 3515065310910002

Kependudukan)
Tempat Lahir : AMBON
Tanggal Lahir : 10/13/1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SANTOSO
Nama Ibu Kandung : AINUNANI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ROKHMAWATI SURAIDA

NIK (Nomor Induk : 3515185303820006

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 3/13/1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : ARIS GUNAWAN
Nama Ibu Kandung : DINI SAYEKTI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : TANZIA FEBRINAWATI

NIK (Nomor Induk : 3515184702910008

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 2/7/1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : BAMBANG RISETIANTO
Nama Ibu Kandung : SITI MARYAM
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : FENI ROHMATUS SAIDAH

NIK (Nomor Induk : 351516430290001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 2/3/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : Majid Wirawan
Nama Ibu Kandung : SITI CHALIMAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : NIKMATUS SHOLIKHA

NIK (Nomor Induk : 3515094510910001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 10/5/1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SYAIFUDIN
Nama Ibu Kandung : NUR ISTIQOMAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : MULIS NURHAYATI

NIK (Nomor Induk : 3515085004850006

Kependudukan)
Tempat Lahir : BOJONEGORO
Tanggal Lahir : 4/10/1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : WASITO
Nama Ibu Kandung : TIAJAITI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : TANTI MEILINA SARI

NIK (Nomor Induk : 3515136605910006

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 5/26/1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : NGADIR JAYADI
Nama Ibu Kandung : SRI MANI'AH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : INDAH SURYANI MASRUROH

NIK (Nomor Induk : 3516156602870003

Kependudukan)
Tempat Lahir : MOJOKERTO
Tanggal Lahir : 2/26/1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : M. MASRUR ALFATA
Nama Ibu Kandung : TITIK LILIANAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ACHMAD FACHRUDDIN

NIK (Nomor Induk : 3515160608870001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 8/6/1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : HARI SETYA BUDI
Nama Ibu Kandung : ERMA ZULFIATINNUR
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : MAYA ADRIYANI ERNALIA

NIK (Nomor Induk : 3515104305900001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 5/3/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUTADI SASTRO
Nama Ibu Kandung : NURUL MAHMUDAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : HIMATUS SUROIYAH

NIK (Nomor Induk : 3515066606800001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 6/26/1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : ISMANTO
Nama Ibu Kandung : NUR AZZAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SUMARDIYONO

NIK (Nomor Induk : 3578042506800001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 6/25/1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : SLAMET
Nama Ibu Kandung : SUMARMI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : RISMA ANGGIE MANIK

NIK (Nomor Induk : 3515154804860002

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 4/8/1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : EDISON MANIK
Nama Ibu Kandung : SUBIANA
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : BETA DWI YULIASARI

NIK (Nomor Induk : 3515096707900001

Kependudukan)
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 7/27/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : MOCH.CHOLIL
Nama Ibu Kandung : SRIYATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : EDWINDA MARTHA FIRDAUSI

NIK (Nomor Induk : 3523022707840005

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 7/27/1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : HARIYADI WIDO HERMANTO
Nama Ibu Kandung : SUMARTI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SETYO BUDI

NIK (Nomor Induk : 3523172607840001

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 7/26/1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : MUNTARI
Nama Ibu Kandung : KUNATUN
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : KARYONO

NIK (Nomor Induk : 3523090303830009

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 3/3/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : SUMARLAN
Nama Ibu Kandung : SRIMINAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SUMIATI

NIK (Nomor Induk : 3523146703710003

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 3/27/1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SAKIDI
Nama Ibu Kandung : SAMSINAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : KARIMUN

NIK (Nomor Induk : 3523022707830002

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 7/27/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : HADI
Nama Ibu Kandung : KARSIMAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ALIM MUDHLOR

NIK (Nomor Induk : 3523201708830004

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 8/17/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : WIRLI
Nama Ibu Kandung : RAMTINI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : HENIATI

NIK (Nomor Induk : 3523144301850001

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 1/3/1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUYITNO
Nama Ibu Kandung : SURATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : YEVI FAJAR AGUS TRIWULAN

NIK (Nomor Induk : 3523064708800005

Kependudukan)
Tempat Lahir : TULUNGAGUNG
Tanggal Lahir : 7/8/1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : PANIRAN
Nama Ibu Kandung : SUNARTI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : JUHANDRI AINI

NIK (Nomor Induk : 3523046410800002

Kependudukan)
Tempat Lahir : BOJONEGORO
Tanggal Lahir : 10/24/1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUTOMO
Nama Ibu Kandung : SITI ASIYAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : PIPIN NURFINI

NIK (Nomor Induk : 3523175302830004

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 2/13/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : DASIRUN
Nama Ibu Kandung : SEMIRAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : TRI PUJI ASTUTI

NIK (Nomor Induk : 3523114208770001

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 8/2/1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SOKRAN
Nama Ibu Kandung : SUKEMI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SUPRIANA

NIK (Nomor Induk : 3523185711760001

Kependudukan)
Tempat Lahir : TUBAN
Tanggal Lahir : 11/17/1976
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SOEHUD
Nama Ibu Kandung : WIJI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : KRISTA OKTAVIA

NIK (Nomor Induk : 3524134410910001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 10/4/1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUBRONTO
Nama Ibu Kandung : SARTIPAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : WAHYU KURNIANING PRASETIA

NIK (Nomor Induk : 3524104801900002

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 1/8/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : KURDI
Nama Ibu Kandung : MUSLIKAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : IKA DYAHRETNO KUSUMANINGSIH

NIK (Nomor Induk : 3516145905860003

Kependudukan)
Tempat Lahir : MOJOKERTO
Tanggal Lahir : 5/19/1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SIPATNO
Nama Ibu Kandung : KHOSIYAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : BRIYAN HATA

NIK (Nomor Induk : 3507182112900005

Kependudukan)
Tempat Lahir : TRENGGALEK
Tanggal Lahir : 12/21/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : UNTUNG SETYO HARGONO
Nama Ibu Kandung : PUJI UTAMI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : IMAM MURADI PUTRA

NIK (Nomor Induk : 3524062405840002

Kependudukan)
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 5/24/1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : USMAN MASRI
Nama Ibu Kandung : ENY TASMININGSIH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : KHIKMATUN NADHIFAH

NIK (Nomor Induk : 3524215405870001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 5/14/1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : NADHIR
Nama Ibu Kandung : SUPINI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SYUKRON MUKROMIN

NIK (Nomor Induk : 3516142506870001

Kependudukan)
Tempat Lahir : MOJOKERTO
Tanggal Lahir : 6/25/1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : SUPANJI
Nama Ibu Kandung : KHUSNUL KHABIBAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : INDANA ZULLFA

NIK (Nomor Induk : 3524226204840002

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 4/22/1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUWITO
Nama Ibu Kandung : MARTINI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SUNDARI

NIK (Nomor Induk : 3524194505890002

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 5/5/1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : NADIN
Nama Ibu Kandung : SUTI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : DENY FATMAWATI

NIK (Nomor Induk : 3524225808830005

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 8/18/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : M. DA'IB
Nama Ibu Kandung : Hj. YATIMAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : FARUQ NURHASAN

NIK (Nomor Induk : 3571012810870001

Kependudukan)
Tempat Lahir : KEDIRI
Tanggal Lahir : 10/28/1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : MU'ALIM
Nama Ibu Kandung : SRI WAHYUNI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : KRIS HANA DEWANDARU

NIK (Nomor Induk : 3524271203930001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 3/12/1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : KARSO
Nama Ibu Kandung : UTATIK WIDYAWATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ANANG SOEDARMANTO

NIK (Nomor Induk : 3524251503820002

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 3/15/1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : MUDAKIR
Nama Ibu Kandung : DARSI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : SITI NURFIAYATIN

NIK (Nomor Induk : 3524205306900004

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 6/13/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : TAMAN
Nama Ibu Kandung : SUPARMI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : NINUNG ISTININGTYAS

NIK (Nomor Induk : 3524046402860001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 2/24/2019
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : PARDI
Nama Ibu Kandung : KUSMIJATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : DIAN RUSTINAWATI

NIK (Nomor Induk : 3524016509870001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 9/25/1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUYONO
Nama Ibu Kandung : SUWARTI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ASRORIYAH

NIK (Nomor Induk : 3524225702930001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 2/17/1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : RADIN
Nama Ibu Kandung : SITI MAHSUNAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : M. CHOIRIL ANAM

NIK (Nomor Induk : 3524062806860001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 6/28/2019
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : MOH. YASIN
Nama Ibu Kandung : MINARTI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : YETTY DWI NOVIA ANGGRAENI M.

NIK (Nomor Induk : 3524056606890006

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 6/26/1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : MASKURI
Nama Ibu Kandung : LINFIATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : YUNI GERHANA SOERYANI

NIK (Nomor Induk : 3524225006830001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 6/10/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : MARLIKAN
Nama Ibu Kandung : ANAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : NURMA HIDAYATI SM.

NIK (Nomor Induk : 3524125511890001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 11/15/1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SHOLIKIN
Nama Ibu Kandung : MUKAROMAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : NOVIYANTI NUR RACHMAH

NIK (Nomor Induk : 3524205811910001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 11/18/1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : AMAT
Nama Ibu Kandung : SUKIYATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : GRESIA MARANTIKA LAZIM

NIK (Nomor Induk : 3524134709900002

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 9/7/1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : LAZIM
Nama Ibu Kandung : JUMA'IYAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ROSSALIA INDAH KARTIKA SARI

NIK (Nomor Induk : 3524176611920002

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 11/26/1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SUPRAYITNO
Nama Ibu Kandung : NUR HARTATIK
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : ABDUL MUIN

NIK (Nomor Induk : 3524160201880001

Kependudukan)
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 1/2/1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : PARDJAN
Nama Ibu Kandung : SRIATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : RATNA DWI HERWIYANTI

NIK (Nomor Induk : 3522165412880002

Kependudukan)
Tempat Lahir : BOJONEGORO
Tanggal Lahir : 12/14/1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : SURAWI
Nama Ibu Kandung : MIRAH
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : FUAD HASAN

NIK (Nomor Induk : 5202041212880006

Kependudukan)
Tempat Lahir : KADIQ
Tanggal Lahir : 12/12/1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Ayah Kandung : SUHARDI
Nama Ibu Kandung : MELIS
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)
 VERIFIKASI DATA MAHASISWA PPG TAHAP 4

DATA SEBELUM JIKA BENAR PERBAIKAN

BERI TANDA
(√)
Nama Lengkap (tanpa gelar) : NENI IRAWATI

NIK (Nomor Induk : 5202015602830002

Kependudukan)
Tempat Lahir : EMBUBG KARUNG
Tanggal Lahir : 2/16/1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah Kandung : H. RASYIDIN MUKIM
Nama Ibu Kandung : HJ. MUNIRÀH HAYATI
Note : sesuaikan dengan ijazah terakhir karena untuk pelaporan ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi Kemendikbud
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data tersebut benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran datanya

TTD

(............................................................)