PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN KRESEK KECAMATAN KRESEK

DESA PASIR AMPO DESA PASIR AMPO
JL. PASIR AMPO KUBANG, DESA PASIR AMPO KECAMATAN KRESEK KODE POS 15620 JL. PASIR AMPO KUBANG, DESA PASIR AMPO KECAMATAN KRESEK KODE POS 15620

RT. 015 RW. 004 KEJAROAN II RT. 016 RW. 005 KEJAROAN II

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Nomor : ……/Ds.Ps.Am/SP/……/2020 Nomor : ……/Ds.Ps.Am/SP/……/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 015 menerangkan dengan Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 016 menerangkan dengan
sebenarnya bahwa : sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………….. Nama : ………………………………………..

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat dan Tanggal lahir : Tempat dan Tanggal lahir :
Status : Belum / Menikah / Pernah Status : Belum / Menikah / Pernah
Surat bukti diri No e-KTP : ……………………………………….. Surat bukti diri No e-KTP : ………………………………………..
Nomer KK : ……………………………………….. Nomer KK : ………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ……………………………………….. Alamat tempat tinggal : ………………………………………..

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat Pengantar ini dibuat untuk Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, Surat Pengantar ini dibuat untuk
keperluan ……………………………………………………………………………………… keperluan ………………………………………………………………………………………
Dan berlaku mulai Tgl :….. / ….. / 2020 sampai dengan Tgl : ….. / ….. / 2020 Dan berlaku mulai Tgl :….. / ….. / 2020 sampai dengan Tgl : ….. / ….. / 2020

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat
dipergunakan dengan benar dan penuh tanggung jawab. dipergunakan dengan benar dan penuh tanggung jawab.

Pasir Ampo, …., ………………, 2020 Pasir Ampo, …., ………………, 2020
Ketua RT Ketua RT

(SANIRIN) (WAWAN)

*Yang tidak perlu dicoret. *Yang tidak perlu dicoret.