RS JATI SAMPURNA

Jalan Studio ANTV Jati Sampurna – Kota Bekasi

Telpon : (021) 8451457, 8455874, 8455875. Fax (021) 8455712, 84594643

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

No :27/RSJS/Lab/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : PURWANTORO, TN
Tanggal Lahir : 24 JuLi 1995
Bekasi, 3 Januari
No Rekam Medik : 16.61.16 2012

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa zat adiktif/narkoba pada urine pada yang bersangkutan dengan
hasil sebagai berikut :Nomor : /RSJS/KaRS/Und/I/2012

Perihal : Undangan Rapat

Amphetamine Urine : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
Morphin Urine : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
Kepada Yth.
THC : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
Sdr/i....................
..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapatKabid/Kasubag/P

digunakan sebagaimana
mestinya. j. Ruangan

RS Jati Sampurna
Bekasi, 1 Januari 2020
Petugas laboratorium Dokter
di Pemeriksa

Tempat

Aliyah dr. Susy kusumawati

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Saudara/i pada :

Catatan : *) coret yang tidak perlu

Hari / Tanggal : Rabu, 4 Januari 2012

Waktu : Pk. 10.30 WIB s.d. selesai