RS JATI SAMPURNA

Jalan Studio ANTV Jati Sampurna – Kota Bekasi

Telpon : (021) 8451457, 8455874, 8455875. Fax (021) 8455712, 84594643

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

No : 50/RSJS/Lab/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MALIKA PANDU ,TN
Tanggal Lahir : 06 NOVEMBER 2000
Bekasi, 3 Januari
No Rekam Medik : 16.07.48 2012

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa zat adiktif/narkoba pada urine pada yang bersangkutan dengan
hasil sebagai berikut :Nomor : /RSJS/KaRS/Und/I/2012

Perihal : Undangan Rapat

Amphetamine Urine : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
Morphin Urine : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
Kepada Yth.
THC : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
Sdr/i....................
..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapatKabid/Kasubag/P

digunakan sebagaimana
mestinya. j. Ruangan

RS Jati Sampurna
Bekasi, 31 Juli 2019
Petugas laboratorium Dokter
di Pemeriksa

Tempat

Erni Azliani dr. Tri Wardaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Saudara/i pada :

Catatan : *) coret yang tidak perlu

Hari / Tanggal : Rabu, 4 Januari 2012

Waktu : Pk. 10.30 WIB s.d. selesai