BAB 3

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. E
Umur : 42 Tahun
Alamat : Malangsari RT/RW 02/04 Tanjung Anom
Nganjuk
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Duda
Pekerjaan : PensiunanTNI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.RM : 969xx
Tanggal MRS : 23– 06 – 2015
Tanggal Pengkajian : 04– 07 – 2015
Ruang Rawat : Kasuari

II. ALASAN MASUK

1. Data Primer : Bicara Sendiri
2. Data Sekunder : Tertawa sendiri, mondar-mandir

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG
Klien tidak pernah kontrol dan tidak minum obat sejak 3 bulan yang
lalu, akhirnya marah-marah, memukul ibunya, bicara sendiri, tertawa
sendiri, oleh keluarga dibawa ke dukun, tetapi kondisinya tetap dan
bertambah parah. Kemudian klien dibawa ke RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat pada tanggal 23-06-2015 di IGD dan masuk di ruang
Kasuari pada tanggal 30 -06– 2015.

12
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya, dari status pasien, klien pernah MRS 2x di RSJ dengan gejala yang
sama, marah-marah, memukul ibunya, bicara sendiri, tertawa sendiri,
mondar-mandir
2. Pengobatan sebelumnya
Tidak berhasil. Klien tidak kontrol dan tidak minum obat sehingga
kambuh lagi
3. a. Pernah mengalami penyakit fisik ( Gangguan tumbuh kembang)
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik apapun
seperti hipertensi, diabetes mellitus.
b. Pernah ada riwayat NAPZA
Klien mengatakan tidak menkonsumsi narkoba, zat adiktif, dan tidak
pernah minum alkohol.
c. Riwayat trauma
Ada. Yaitu aniaya fisik. Pada usia 40 tahun klien sebagai pelaku,
ibunya sebagai korban.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Kopping individu Inefektif
Ketidakefektifan Penatalaksanaan Regimen Terapeutik
Resiko Perilaku Kekerasan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sudah cerai dengan istrinya.
Klien sering mengungkapkan ingin menikah
Masalah Keperawatan:
Berduka disfungsional

13
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada, didalam keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan jiwa
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: KU baik
2. Tanda Vital: TD 120/70 mmHg, Nadi: 85x/menit, Suhu: 37ºC,
RR: 20 x/menit,
3. Ukur : BB: 60 kg, TB: 160 cm
4. Keluhan fisik
Klien mengatakan, tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan masalah keperawatan

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ( Sebelum dan Sesudah sakit )

1. Genogram

14
 Keterangan:
: Meninggal : Laki-laki

: Meninggal : Perempuan

: Klien : Satu rumah

Penjelasan:
Klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara Anak 1, perempuan
2 , 3 laki-laki. Klien tinggal bersama ibu nya. Klien mempunyai
anak satu perempuan.
a. Pola Komunikasi
Klien mengatakan komunikasi dengan anggota keluarganya baik kecuali
ibunya.
b. Pola Asuh
Klien mengatakan anak kedua dari 3 bersaudara dan sejak kecil diasuh
oleh orang tuanya. Perhatian cukup.
c. Pola Pengambilan Keputusan
Pengambil keputusan dominan dilakukan oleh anak tertua
Masalah Keperawatan:
Koping keluarga inefektif

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya,
terutama kakinya karena suka main sepakbola. Bagian yang
paling tidak disukai tidak ada.
b. Identitas Diri
Klien mengatakan seorang laki-laki, nama saya tn. E usia 42
tahun, pendidikan SMA. Klien merasa puas sebagai laki-laki.

15
 c. Peran
Keluarga : Klien sebagai anak kedua dari tiga bersaudara
Kelompok dan Masyarakat : Klien tidak mempunyai peran
dalam kelompok dan masyarakat
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang.
e. Harga Diri
Klien merasa malu karena mengalami sakit seperti ini
( Halusinasi Pendengaran )
Masalah Keperawatan:
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Dirumah : Klien mengatakan dekat dengan ibu
Di Rumah sakit : Klien mengatakan dekat dengan siapa saja
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan dan malas bertemu
dengan orang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien menyendiri, menghindar dari orang lain
Masalah Keperawatan:
Isolasi Sosial : Menarik Diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan ujian dari
Allah.
b. Kegiatan ibadah
Dirumah : Klien mengatakan sudah tidak beribadah
Dirumah sakit : Klien tidak pernah sholat

16
 Masalah Keperawatan :
Gangguan Kesejahteraan Spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi, menggunakan baju RS, memakai sandal,
rambut kotor, gigi kotor
Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri : Mandi
2. Pembicaraan
Intonasi suara sedang, banyak bicara, cepat dan menggumam,
kadang sulit dimengerti, klien bicara sendiri
Masalah keperawatan:
Kerusakan Komunikasi
3. Aktivitas motorik/psikomotor
Klien mondar-mandir, aktif dalam kegiatan bila diperintah
Masalah keperawatan:
Resiko cidera
4. Afek dan emosi
Afek dan Emosi
Adekuat, stimulus dan respon sesuai ( Bila klien diajak
bergurau, ekspresi wajah senang dan tertawa. Dan sebaliknya )
Masalah keperawatan:
Tidak ditemukan masalah
5. Interaksi selama wawancara
Pasien tidak kooperatif, kontak mata kurang, masih bicara
sendiri.
Masalah Keperawatan:
Kerusakan komunikasi

17
6. Persepsi sensori
Halusinasi
Klien mengatakan mendengar bisikan yang tidak ada wujudnya,
mengatakan “ Gimana kabarnya “E” ?”. Suara tersebut muncul
saat sendiri pada waktu pagi, siang, dan malam. Klien menuruti
bisikan tersebut dengan menjawab “Baik-baik saja”
Ilusi
Tidak ada.
Depersonalisasi
Tidak ada.
Derealisasi
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

7. Proses pikir
a. Arus pikir:
Sirkumtansial, pembicaraan berbelit-belit sehingga lama
sampai pada tujuan yang dibicarakan.
Saat di tanya tentang pekerjaan klien menjawab “ saya pernah
kerja sebagai pensiunan TNI dan sudah tidak bekerja sejak
sakit
Masalah Keperawatan :
Gangguan Proses Pikir : Arus Pikir
b. Isi pikir:
Tidak ada masalah
c. Bentuk pikir:
Dereistik, bentuk pemikiran tidak sesuai dengan kenyataan
yang ada/tidak mengikuti logika.
Masalah keperawatan:
Gangguan Proses Pikir : Bentuk Pikir

18
 8. Kesadaran
Secara kuantitas: Compos Mentis GCS 456
Secara kualitatif: Berubah, klien tidak bisa membedakan
bahwa suara yang didengarnya tidak nyata.
Masalah keperawatan:
Gangguan Proses Pikir
9. Orientasi
 Waktu
Klien mampu menyebutkan waktu dan tanggal dengan
benar. Klien mengatakan sekarang jam 10.00 WIB, tanggal
04-07-2015
 Tempat
Klien mengatakan sekarang berada di Rumah Sakit Jiwa
 Orang
Klien mampu menyebutkan bahwa yang pakai baju putih
adalah perawat
Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
10. Memori
 Daya ingat jangka panjang
Klien mampu mengingat jangka panjang, klien mengatakan
lahir pada 02-04-1973. Klien mampu mengingat teman-
teman SMAnya, diantaranya sdr “M”,”S”, dan “T”
 Daya ingat jangka pendek
Klien mengatakan kemarin hari Rabu
 Daya ingat saat ini
Klien mengatakan kegiatannya tadi pagi bersih-bersih,
makan, dan senam pagi.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

19
 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu dalam berhitung, saat ditanyakan kamu punya
uang 50.000 dibuat ke Surabaya 10.000 makan 5.000 sisa
berapa? “35.000 mbak”
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan,
Setelah diajarkan cara mengontrol halusinasi, klien mampu
mengambil keputusan sederhana. “Jika mendengar suara, dibuat
ngobrol, minum obat”
Masalah Keperawatan:
Gangguan Proses Pikir
13. Daya tilik diri
Klien masih mengingkari sakit yang dialaminya
Masalah Keperawatan :
Gangguan Proses Pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan, makan tiga kali
sehari.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
b. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri, klien mampu
membersihkan setelah BAB/BAK
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

20
c. Mandi
Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, klien mandi 2x sehari
dan memakai sabun mandi, terkadang memakai handuk dan cara
mandi seperti pada umumnya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
d. Berpakain / berhias
Memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, klien menggunakannya
dengan sewajarnya, klien memakai sandal.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
e. Istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien sulit tidur, selama di RSJ :
Tidur siang, lama : jam 13.00 – 15.00
Tidur malam, lama : jam 20.00 – 05.00
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
f. Penggunaan obat
Bantuan minimal,
Klien tidak mampu minum obat secara mandiri, perlu dibimbing
dan diawasi sesuai dengan prinsip 5 Benar
Masalah keperawatan :
Ketidakefektifan Penatalaksanaan Regimen Terapeutik
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien membutuhkan perawatan lanjut dan sistem pendukung
keluarga selama dirumah
Masalah keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan

21
 h. Aktifitas dalam rumah
Klien selalu membantu membersihkan ruangan
i. Aktifitas di luar rumah
Klien jarang ikut kegiatan
Masalah keperawatan :
Kerusakan interaksi sosial

IX. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan menghindari bisikan dengan cara mengobrol
dengan temannya, bila ada masalah menghindar/marah-marah
Masalah Keperawatan:
Kopping Individu Tidak Efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok:
Dirumah : Hubungan klien dengan keluarga kurang baik
Dirumah sakit : Terdapat masalah, dibuktikan dengan pasien
yang sering bicara sendiri
 Masalah berhubungan lingkungan:
Klien tidak mempunyai peran dalam kelompok dan
masyarakat
 Masalah dengan pendidikan:
Pendidikan terakhir klien SMA
 Masalah dengan pekerjaan:
Klien bekerja sebagai pensiunan TNI dan setelah sakit klien
tidak bekerja lagi
 Masalah dengan perumahan:
Tidak ada masalah
 Masalah dengan ekonomi:
Tidak ada masalah

22
  Masalah dengan pelayanan kesehatan:
Sebelumnya klien pernah berobat ke dukun, tapi tidak berhasil
Masalah keperawatan :
Kerusakan interaksi sosial

XI. PENGETAHUAN KLIEN

Pengobatan : Klien mengatakan bahwa ia tidak tahu akibat jika
berhenti minum obat
Penyakit : Klien mengatakan bahwa ia tidak tahu kalau mengalami
gangguan jiwa
Masalah keperawatan:
Kurang pengetahuan
XII. ASPEK MEDIS
 Diagnosa Medis: Schizofrenia hebifrenik episode berulang
 Terapi medik: Tanggal 23-06-2015
- Haloperidol 5 mg 1/2-0-1/2
- Clozapine 25 mg 0-0-1
- Depakote 250 mg 1-0-1

23