LAMPIRAN Permendagri No 17 Tahun 2007

UNIT KERJA : KANTOR CAMAT ANREAPI
KABUPATEN : POLEWALI MANDAR

PENGELOLAAN BARANG INVENTARIS
PROVINSI : SULAWESI BARAT
KANTOR CAMAT ANREAPI
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU) DAFTAR PENERIMAAN BARANG DR PIHAK KE 3
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG KARTU INVENTARIS BARANG A

UNIT (RKPBU)
KARTU INVENTARIS BARANG B
DAFTAR PENGADAAN BARANG (DPA)
KARTU INVENTARIS BARANG C
BUKU PENERIMAAN BARANG
KARTU INVENTARIS BARANG D
BUKU PENGELUARAN BARANG
KARTU INVENTARIS BARANG E
BUKU BARANG INVENTARIS
KARTU INVENTARIS BARANG F
BUKU BARANG PAKAI HABIS
KARTU INVENTARIS RUANGAN
KARTU BARANG
BUKU INVENTARIS
KARTU PERSEDIAAN BARANG
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS
LAPORAN SEMESTER PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
BARANG INVENTARIS LAPORAN MUTASI BARANG
BUKU INVENTARIS REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG DAFTAR USULAN BARANG YG AKAN DIHAPUS
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YG AKAN DIMUSNAHKAN
DAFTAR MUTASI BARANG
LAPORAN SEMESTER PENERIMAAN BARANG PAKAI HABIS
LAPORAN SEMESTER PENERIMAAN BARANG PAKAI HABIS
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU)

TAHUN ANGGARAN 2013
Merk/Type Jumlah Jumlah Biaya

NO. Nama/Jenis Barang Harga Satuan (Rp) Kode Rekening Ket.
Ukuran Barang (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Anreapi, 00 Maret 2013

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)
Nama / Jenis Uraian Kode Jumlah Harga Jumlah Biaya

NO. Lokasi Kode Rekening Ket.
Barang Pemeliharaan Barang Barang Satuan ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
DAFTAR PENGADAAN BARANG

DARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013
SPK/Perjanjian/ DPA/SPM Jumlah

No. Jenis Barang Yang Dibeli Kontrak Kwitansi Bayaknya Harga Jumlah Dipergunakan Ket.
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Barang Satuan Harga Pada Unit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
BUKU PENERIMAAN BARANG
Dokumen Faktur Nama Bukti Penerimaan

Harga Jumlah
No. Tanggal Dari Banyaknya Ket.
Satuan Harga B. A. Penerimaan
Nomor Tanggal Barang
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
BUKU PENGELUARAN BARANG
Nomor Nama Harga Jumlah Tanggal

No. Tanggal Banyaknya Untuk Ket.
Urut Barang Satuan Harga Penyerahan

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
BUKU BARANG INVENTARIS
PENERIMAAN PENGELUARAN
Berita Acara
Pemeriksaan Jumlah
Diterima Nama/Jenis Tahun Jumlah / Tgl. / No. Tanggal Diserahkan Tgl./No Surat
NO. Merk / Ukuran Pembuatan Satuan/ Ket.
Tanggal Barang Satuan Kontrak/SP/ SPK Dikeluarkan Kepada Penyerahan
Tanggal Nomor Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
BUKU BARANG PAKAI HABIS
PENERIMAAN PENGELUARAN
Tgl/No Berita Acara

Kontrak/SP/ Pemeriksaan Jumlah Tgl/No. Surat
Tanggal Nama/Jenis Tahun Jumlah / Tanggal Diserahkan Satuan/
No. Merk/Ukuran Ket.
Diterima Barang Pembuatan Satuan Barang SPK/Harga Dikeluarkan Kepada Penyerahan
Tanggal Nomor Barang
Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

CAMAT ANREAPI
BAHTIAR, S.STP,MM
Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
KARTU BARANG
Nama Barang
Satuan Spesifikasi
No. Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

1 2 3 4 5 6
ATASAN LANSUNG PENYIMPAN BARANG
( …………………..…….) ( ……….……………………. )
Nip : Nip :
KARTU PERSEDIAAN BARANG
Gudang :
Nama Barang :
Satuan :
Kartu No
Spesifikasi
No./Tgl Surat
Barang-barang Jumlah Harga Barang yg Diterima/ Yang
Dasar Harga
Tanggal Uraian Sisa Dikeluarkan/Sisa Ket.
Penerimaan/ Satuan
Masuk Keluar
Pengeluaran Bertambah Berkurang Sisa

ATASAN LANSUNG PENYIMPAN BARANG
(………………………………….) (……………………………..)
Nip : Nip :
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

SEMESTER SATU TAHUN 2013
Dasar Buku Surat

Dokumen /Faktur
Penerimaan Penerimaan No. Terima Bon
Untuk Banyak-
Banyak- Nama Harga B.a./Srt Nama Harga Jumlah Tgl pe-
No. Terima Tgl Dari Ket.
Jenis Tgl nya Barang Satuan Harga nyerahan
Nomor Tgl Nomor nya Barang Satuan Penerimaan Urt No. Tgl.
Surat
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
MAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
SATU TAHUN 2013
Ket
24
BUKU INVENTARIS
SKPD
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah
Keadaan
Ukuran
No. Sertifikat Asal/Cara Tahun Perolehan Tahun Barang
Barang / Satuan kontruksi Keterangan
No. Kode Nama/Jenis Merk/ no.Pabrik Perolehan Perolehan kontruksi
urut Barang Register Bahan (P,S,D) Barang Harga
Barang type No.chasis
No.Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI KODE LOKASI
KODE JUMLAH HARGA

NO GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG DALAM RIBUAN KETERANGAN
URUT
BARANG ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui : Anreapi, 00 Maret 2013

CAMAT ANREAPI PENGURUS BARANG
BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)
MILIK PROV/KAB/KOTA xx)
TAHUN 2013
Keadaan Per 1 Januari Mutasi/Perubahan Selama Keadaan Per

Kode 2013 1 Jan 2013 s/d Des 2013 31 Des. 2013
No.
Urut Gol. Bidang Nama Bidang Barang Jumlah Berkurang Bertambah Ket.
Barang Jumlah Jumlah Jumlah
Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Barang Barang Harga
(Di Rbn) Barang Harga Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH


DAFTAR MUTASI BARANG x)
POV/KAB/KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN 2013
SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI
NOMOR SERTIFIKASI BARANG Jumlah MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH
No. Sertipikat Ukuran Awal xxx) Berkurang Bertambah (Akhir xxxxx)

Asal/Cara Tahun Beli/ Barang/ Kondisi
Nama/ No. Pabrik Perolehan Perolehan Konstruksi Satuan (B,RR,R Ket.
No. merk Barang B)
Urut Kode Barang Register Jenis Bahan (P,SP,D)
Type Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Barang
Barang No. Chasis/ Barang Harga Barang Harga
Harga Barang Harga
Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

BAHTIAR, S.STP,MM MUH. RIDWAN, BSc

Pangkat : Pembina
Nip : 19770715 199511 1 001
LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS
SEMESTER SATU TAHUN 2013
Dasar Buku Surat

Dokumen /Faktur
Penerimaan Penerimaan Bon
No. Terima Banyak- Nama Harga Jumlah Tgl pe-
No. Terima Tgl Dari Banyak- Nama Harga B.a./Srt Ket. Urt Tgl Untuk nya Barang Satuan Harga nyerahan Ket
Jenis
Nomor Tgl Surat Nomor nya Barang Satuan Penerimaan No. Tgl.
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA
SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI
NOMOR SPESIFIKASI BARANG JUMLAH

No. Sertifikat Asal
Tahun Nama Keadaan
Nama / Jenis Merk / No. Pabrik Usul/Cara
KODE BARANG Pembelian/ Perolehan Penyumbang/ Satuan Barang Barang Harga Ket.
Barang Type No. Chasis
No. Pengadaan Pihak Ketiga (B/KB)
No. Mesin Barang
Urut
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : PENGURUS BARANG
CAMAT ANREAPI

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB )
A. TANAH 2013
No. KODE LOKASI
Nomor Status Tanah

Jenis Tahun Letak/
Luas (M2) Hak Sertifikat
Barang/ Pengadaan Alamat Asal Harga
No. Nama Kode Penggunaan Keterangan
Register Usul (Ribuan) Rp.
Barang Barang Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

Mengetahui :

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB ) B
PERALATAN DAN MESIN
No. KODE LOKASI
Nomor
Nama Asal Usul
No. Kode Barang/ Nomor Register Merk/ Ukuran/ Tahun
Bahan Cara Harga Keterangan
Urut Barang Jenis Type CC Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui :

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB ) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
No. KODE LOKASI
Dokumen
Nomor Konstruksi Bangunan Gedung
Jenis Kondisi Luas Nomor
No. Barang/ Letak Lokasi Luas Status Asal
Bangunan ( Lantai Kode Harga Ket.
Urut Nama Kode Alamat (M2 ) Tanah Usul
B, KB, RB ) Bertingkat Beton/ (M2) Tanah
Barang Register
Barang Tanggal Nomor
Tidak Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui :

KARTU BARANG INVENTARIS ( KIB ) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
No. KODE LOKASI
Jenis
Nomor Dokumen
No. Barang/ Nomor
Konstruksi Panjang Lebar Luas Letak Status Asal Kondisi
Kode Kode Harga Ket.
Urut Nama Register ( Km ) (M) (M2) Lokasi Tanggal Nomor Tanah Usul ( B, KB, RB )
Barang Tanah
1 Barang
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui :

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E
ASET TETAP LAINNYA
NO. KODE LOKASI
Barang Bercorak Kesenian / Hewan Ternak dan

Nomor Buku / Perpustakaan Tahun
NO. Nama Barang / Kebudayaan Tumbuhan Asal Usul
Jumlah Cetak/ Harga Ket
Urut jenis barang Kode Judul / Asal Cara Perolehan
Register Spesifikasi Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian
Barang Pencipta Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui :

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Kode Lokasi
Jenis Kontruksi Bangunan Dokumen

Nomor
No Barang / Bangunan Luas Letak / Lokasi Tgl, Bln Status Asal Usul Nilai Kontrak
Bertingkat / Beton / Kode Ket
Urt Nama (P, SP, D) ( M2 ) Alamat Tanggal Nomor Thn mulai Tanah Pembiayaan (ribuan Rp )
Tidak Tidak Tanah
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui :

KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB
PROVINSI
UNIT
SATUAN KERJA
RUANGAN
Keadaan Barang
Jumlah
Nama Barang No. Tahun Harga
Pembuatan / No. Kode Barang Register /
Barang Kurang Rusak Keterangan
No Urt / Jenis Merk / Model Seri Ukuran Bahan Beli /
Barang Pabrik Pembelian Perolehan Baik (B) Baik Berat Mutasi dll
x) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


BUKU INVENTARIS
SKPD
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
Nomor Spesifikasi Barang JUMLAH
Asal / Cara Ukuran

No Kode Merk / No.SertifikatN Bahan Perolehan Barang/ Satuan Keadaan Keterangan
Register Nama / Jenis Tahun
o.Pabrik Barang Barang Barang Harga
urt Barang Barang Type Perolehan Kontruksi
No.Chasis (B,KB,RB)
(P,S,D)
No.Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui :

SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI

(REKAP HASIL SENSUS)
NO Kode Bidang
GOLONGAN NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA DLM RIBUAN KETERANGAN
URT Barang
1 2 3 4 5 6 7

CAMAT ANREAPI
PENGURUS BARANG

LAPORAN MUTASI BARANG x)
PROV / KAB/ KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN
SKPD
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH

( Akhir )
Ukuran ( Awal ) xxxx) Berkurang Bertambah xxxxx)
Asal/Cara Tahun Beli/ Barang/ Kondisi
Nama/ No. Sertifikat Perolehan Perolehan Konstruksi Satuan (B, RR, RB ) Ket.
No. Kode Barang Register Jenis Merk/ No. Pabrik Bahan Barang
Urut Type No. Chasis/Mesin Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Barang (P, SP, D) Barang Harga Barang Harga Barang Harga Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mengetahui :

SKPD
KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)
PROVINSI MILIK PROV/KAB/KOTA POLEWALI MANDAR xx)
TAHUN 2012
Mutasi Perubahan Selama

Keadaan Per 1 Januari 1 Jan. 2012 s/d Des. 2012 Keadaan Per
2012 31 Des 2012
Kode Bertambah Berkurang
No. Gol. Bidang Nama Bidang Barang Ket.
Urut Barang Jumlah
Jumlah Jumlah Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Harga
Barang (Di Rbn) Barang Harga Barang Harga Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH

Mengetahui :

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
SKPD :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Keadaa
Merk/ Dokumen Tahun Beli/ Harga
No. Nama Barang No. Kode Barang No. Kode Lokasi Barang Keterangan
Type Kepemilikan Pembelian Perolehan (B, KB, RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui :

LAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIMUSNAHKAN
SKPD :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Nomor Nama Tahun Keadaan Luas Jangka Alamat

No. Nomor Nomor Dokumen Alamat Asal Usul Pembelian/ Konstruksi Nilai SK
Kode Lokasi Jenis Barang (B, Waktu Pihak Ket.
Urut Kode Barang Register Barang Barang Barang (P, SP, D) M2 Barang KDH Kerjasama Ketiga
Barang Barang Pengadaan RR, RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui :

LAMPIRAN Permendagri No 17 Tahun 2007

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN Permendagri No 17 Tahun 2007

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIT KERJA : KANTOR CAMAT ANREAPI

KABUPATEN : POLEWALI MANDAR

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG KARTU INVENTARIS BARANG A

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT (RKBU)

Merk/Type Jumlah Jumlah Biaya

Anreapi, 00 Maret 2013

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)

Nama / Jenis Uraian Kode Jumlah Harga Jumlah Biaya

Anreapi, 00 Maret 2013

DAFTAR PENGADAAN BARANG

SPK/Perjanjian/ DPA/SPM Jumlah

Anreapi, 00 Maret 2013

Dokumen Faktur Nama Bukti Penerimaan

Anreapi, 00 Maret 2013

Nomor Nama Harga Jumlah Tanggal

Anreapi, 00 Maret 2013

BUKU BARANG INVENTARIS

Anreapi, 00 Maret 2013

BUKU BARANG PAKAI HABIS

Tgl/No Berita Acara

Anreapi, 00 Maret 2013

No. Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

Anreapi, 00 Maret 2013

ATASAN LANSUNG PENYIMPAN BARANG

Anreapi, 00 Maret 2013

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

Dasar Buku Surat

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

KODE JUMLAH HARGA

Mengetahui : Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Keadaan Per 1 Januari Mutasi/Perubahan Selama Keadaan Per

Mengetahui : Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

NOMOR SERTIFIKASI BARANG Jumlah MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH

No. Sertipikat Ukuran Awal xxx) Berkurang Bertambah (Akhir xxxxx)

Mengetahui : Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP,MM MUH. RIDWAN, BSc

Dasar Buku Surat

NOMOR SPESIFIKASI BARANG JUMLAH

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

No. KODE LOKASI

Nomor Status Tanah

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

NO. KODE LOKASI

Barang Bercorak Kesenian / Hewan Ternak dan

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Jenis Kontruksi Bangunan Dokumen

Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Mengetahui : Anreapi, 00 Maret 2013

BAHTIAR, S.STP, MM MUH. RIDWAN, BSc

Nomor Spesifikasi Barang JUMLAH

Asal / Cara Ukuran