FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Membuat catatan setiap transaksi penerimaan dan pengeluaran ke dalam Buku

1 0 12 Laporan 100 12 bulan -
Kas Umum
2 Melaksanakan Pembayaran dan Pelunasan Tagihan ke Pihak Ketiga 0 12 Laporan 100 12 bulan -

Memotong dan menyetorkan pajak atas Pembayaran yang dilakukan kepada

3 0 12 Laporan 100 12 bulan -
Pihak Ketiga
Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban keuangan kepada
4 0 12 Laporan 100 12 bulan -
BUD setiap bulannya
5 Mencatat transaksi ke dalam Buku Pembantu 0 12 Laporan 100 12 bulan -

6 Membuat Laporan Penutupan Kas Bulanan 0 12 Laporan 100 12 bulan -

7 Melaksanakan Pembayaran Gaji Non PNS dan Jasa Pelayanan Kapitasi PNS da 0 12 Laporan 100 12 bulan -
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Membuat catatan setiap transaksi penerimaan dan

1 pengeluaran ke dalam Buku Kas Umum 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00

2 Melaksanakan Pembayaran dan Pelunasan Tagihan ke 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00
Pihak Ketiga
3 Memotong dan menyetorkan pajak atas Pembayaran 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00
yang dilakukan kepada Pihak Ketiga
4 Membuat dan menyampaikan laporan 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00
pertanggungjawaban keuangan kepada BUD setiap
Mencatat transaksi ke dalam Buku Pembantu
bulannya
5 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00

Membuat Laporan Penutupan Kas Bulanan

6 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00

7 Melaksanakan Pembayaran Gaji Non PNS dan Jasa 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 0 12 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00
Pelayanan Kapitasi PNS dan Non PNS
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

69.00
Nilai Capaian SKP (Cukup)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

7
RB>24

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276
#DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276 276
#DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276 276
#DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 276 0 #DIV/0! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
69.00 x 60% 41.40

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

41.40

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
0
0 e. Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi