CEKLIST POKJA II

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PUCANG SEWU SURABAYA

AUDIT PERENCANAAN UKM (PROMKES, GIZI, KESLING, KESGA,P2, DAN PROGRAM

PENGEMBANGAN)
No Indikator
1 INPUT Fakta Temuan Rekomendasi
Ada Tidak Audit
ada
a Dasar Hukum
- SK Kapus tentang Penanggung jawab
Program ( sesuaikan kebutuhan
dokumen internal yg disusun Pusk ttg
perencanaan))
- SK Kapus tentang Jenis-Jenis Pelayanan
(sesuaiakan dg judul audit
=Perencanaan)
-

Dokumentasi Eksternal
- Buku Standart Pelayanan Puskesmas
(bagian gizi)
- Permenkes RI No. 26 tahun 2013
tentang kompetensi tenaga gizi
- Permenkes no 75 tahun 2014
Buku Penilaian Status Gizi
Buku Pegangan Kadarzi
Buku Pegangan Kader Posyandu Balita
Buku Petunjuk Teknis Tata Laksana Gizi
Buruk
Buku Pedoman Asuhan Gizi
Terstandart

Dokumentasi Internal
KAK IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT

SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

MASYARAKAT

b SDM
- Ahli Gizi yang bersertifikat

c Tempat / Lokasi
- Posyandu
Paud/ Tk
Rumah Warga
2 PROSES PDCA
a Perencanaan (plan)
- RUK & RPK program
-
b Pelaksaan kegiatan (Do)
Penyusunan instrument survey untuk
identifikasi kebutuhan masyarakat
Penyusunan RUK
Penyusunan RPK
Adanya komunikasi dengan masyarakt
terkait perencanaan pelaksanaan
Afanya komunikasi dengan LP terkait
perencanaan pelaksnaan
Adanya komuniaksi dengan LS

c Pemantauan (Check)
- Terlaksannya proses penyusunan RUK
dan RPK
- Terlaksananya Komunikasi dengan
masy, LP dan LS
-
d Tindak Lanjut (Action)
- Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
yang direncanakan dan
dikomunikasikan

3 OUTPUT
a Jadwal kegiatan masing-masing program