Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )


BULAN TAHUN
Nama Faskes :
Alamat :

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA

Total Peserta yang Berkunjung = Org


Total Peserta yang Dirujuk = Org
N
MA ( RJTP )
UN

TANDA TANGAN
DIRUJUK PESERTA

Anda mungkin juga menyukai