ANESTESI BLOK Disahkan oleh

UPTD kepala puskesmasselomerto

No. Kode :
PUSKESMAS 1
Terbitan :
SELOMERTO 1
No. Revisi :
SPO Tgl. :1 Mei 2013
MulaiBerlaku dr.Sumanto
Halaman : 1/2 NIP.196409092002121001

1. Tujuan Sebagaipedomanbagidoktergigidanperawatgigidalammelakukananestesi
blok
2. Kebijakan PelaksanaananestesiblokdenganmenerapkanSPOini
3. Ruanglingkup Poli gigi puskesmas selomerto 1
4. Definisi  Anestesiadalahtindakanuntukmenghilangkanseluruhsensasi rasa
sakitpadatempat yang dituju.
 Anestesiblokadalahtindakanmenghilangkanrasasakitpadasuatudaera
htertentukarenapemberiananestesipadapusatsyaraf.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien,
b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medik
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair
d. Petugas melakukan anamnesa
e. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan pasien
f. Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan
g. Dokter menentukan rencana tindakan
h. Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani
informconsent
i. Dokter mengenakan alat pelindung diri.
j. Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi blok
k. Perawat gigi menyedot cairan anestesi
l. Perawat gigi mengaspirasidanmengeluarkananestetikum 0.5 cc
m. Petugasmempersilahkanpasienuntukmembukamulut
n. Petugas memposisikan bidang oklusal rahang bawah sejajar
dengan lantai
o. Dokter meletakkan telunjuk pada permukaan oklusal gigi molar
supaya menyentuh sudut oklusal
p. Doktermeletakkan kuku menghadaplidahuntukpalpasi agar
menemukantrigonumretromolar, kemudian kuku
menyandarpadalinea oblique interna
q. Doktermenusukkanjarumdekatujungjari,
tabungsuntikterletakantara p1 dan p2 padasisi yang berlawanan,
mengarahkankebidangoklusalmencapai foramen
mandibulasampaimenyentuhtulang
r. Bilasudahmenyentuhtulang, jarumditariksedikit,
mensejajarkantabungdenganbidangoklusalsisi yang dianastesi
 s. Dokter mengaspirasi lalu mengeluarkan anestetikum 1 cc
t. Dokter menarik jarum ½ cm, kemudian mengaspirasi lalu
mengeluarkan anestetikum 1 cc
u. Dokter menarik jarum suntik dari jaringan
v. Dokter melakukan anestesi infiltrasi pada daerah bucal gigi yg
akan dicabut sebanyak 0,5 cc
w. Dokter mengeluarkanjarum
x. Petugasmempersilahkanpasienuntukmenunggukurlebih 5 menit
6. Diagram alir Petugas
Petugas
Mempersiapkan Petugas
melakukan
Mulai alat / bahan dan mengeluarkan
anestesi infiltrasi
sarana pelindung jarum
di bukal
diri

Petugas
Petugas
mengaspirasi dan
mensejajarkan
mengeluarkan selesai
bidang oklusal
anestetikum 1cc

Petugas Petugas mencari

meletakkan posisi foramen
telunjuk mandibula

Petugas
Petugas
melakukan palpasi
mengembalikan
trigonum
posisi
retromolar

Petugas
Petugas
menusukkan
mengaspirasi dan
jarum dan
mengeluarkan
memposisikan
anestetikum 0,5 cc
jarum

7. Referensi  petunjukpraktisanastesilokal. Drgpurwantodandrglilianyuwono.

1993
 pedodonsia ii. drg betty k surianingratdkk. 1985
8. Dokumenterkait  rekam medis
 register harian
 instruksi kerja pencabutan gigi
 instruksi kerja anestesi infiltrasi
9. Distribusi  dokter gigi

 perawat gigi

10.RekamanHistorisPerubahan

n yang dirubah isi perubahan tgl.mulaidiberlakukan

o

ANESTESI BLOK
No. Kode :
Terbitan :
 DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
UPTD Halaman :
PUSKESMAS
SELOMERTO 1

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1. Apakah Petugas memanggil pasien?
2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
rekam medik?
3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
di dental chair?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai
keluhan pasien?
6. Apakah Dokter menegakan diagnosa berdasarkan
hasil anamnesa dan pemeriksaan?
7. Apakah Dokter menentukan rencana tindakan?
8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
menandatangani informconsent?
9. Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri?
10. Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan
anestesi blok?
11. Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi?
12. Apakah Perawat gigi
mengaspirasidanmengeluarkananestetikum
0.5 cc?
13. Apakah Petugasmempersilahkanpasienuntukmembuka
mulut?
14. Apakah Petugas memposisikan bidang oklusal rahang
bawah sejajar dengan lantai?
15. Apakah Dokter meletakkan telunjuk pada permukaan
oklusal gigi molar supaya menyentuh sudut
oklusal?
16. Apakah Doktermeletakkan kuku
menghadaplidahuntukpalpasi agar
menemukantrigonumretromolar, kemudian
kuku menyandarpadalinea oblique interna?
17. Apakah Doktermenusukkanjarumdekatujungjari,
tabungsuntikterletakantara p1 dan p2 padasisi
yang berlawanan,
mengarahkankebidangoklusalmencapai
foramen mandibulasampaimenyentuhtulang?
18. Apakah Bilasudahmenyentuhtulang,
jarumditariksedikit,
mensejajarkantabungdenganbidangoklusalsisi
yang dianastesi?
19. Apakah Dokter mengaspirasi lalu mengeluarkan
anestetikum 1 cc?
20. Apakah Dokter menarik jarum ½ cm, kemudian
mengaspirasi lalu mengeluarkan anestetikum
1 cc?
21. Apakah Dokter menarik jarum suntik dari jaringan?
22. Apakah Dokter melakukan anestesi infiltrasi pada
daerah bucal gigi yg akan dicabut sebanyak
0,5 cc?
23. Apakah Dokter mengeluarkanjarum?
24. Apakah Petugasmempersilahkanpasienuntukmenungg
ukurlebih 5 menit?

CR: …………………………………………%.
Selomerto,………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)